Parto Normal Após Cesárea - PNAP (em inglês VBAC)

O Brasil tem sido o campeão mundial de cesáreas há alguns anos, mas nossas taxas de mortalidade continuam alarmantes. Os países com menores taxas de cesárea são os que apresentam menor taxa de mortalidade materna e neonatal. Com os hospitais e médicos da rede privada brasileira ostentando taxas de 80 a 90% de cesáreas, é natural que cada vez mais mulheres tenham passado por essa cirurgia e estejam se perguntando:

Depois de uma cesárea, posso ter um parto normal?

A resposta é SIM. Como regra o parto normal sempre é mais seguro que a cesariana, uma cirurgia que têm suas complicações já conhecidas. (Veja artigo sobre riscos da cesárea). Existe risco de complicação de aproximadamente 0,6 % a cada vez que uma mulher é operada. De modo geral, a cesárea tem 4 vezes mais risco de morte materna e 10 vezes mais risco de morte neonatal. Essa taxa se repete no mundo todo, independente das condições tecnológicas em que são feitas as cesáreas.

No caso do parto normal após cesárea (PNAC), o principal risco é o de ruptura uterina. A taxa de ruptura uterina nos PNAC é de 0,5%. Caso ocorra uma ruptura, a mulher deve ser imediatamente operada para que o bebê seja retirado e a abertura seja fechada. No entanto deve-se lembrar que a ruptura uterina também ocorre em mulheres que nunca engravidaram ou foram operadas, bem como antes do início do trabalho de parto.

A questão primordial é: não existe parto sem risco, não existe nada na vida sem risco. Viver tem sua taxa de risco, mas deixar de viver não é uma opção. Quando uma mulher (ou um médico) opta pela cesárea para evitar a ruptura, ela não está eliminando o risco. Ela está trocando uma taxa por outra.

Quem então deve escolher se vai ter um parto normal ou cesárea?

Obviamente é a mulher, pois ela é quem deverá assumir as consequências de sua escolha. O médico será seu parceiro nessa escolha. É quem vai estar atento caso seja necessária uma intervenção, nos raros casos em que isso aconteça.

Porque então os médicos dizem que depois de cesárea é arriscado um parto normal?

Duas razões principais: a primeira é que obstetras são cirurgiões. Bons cirurgiões. Não são necessariamente bons parteiros e a maioria deles tem o olhar treinado para a anormalidade e não para a normalidade em suas mais variadas formas. A segunda é que a maioria dos médicos privados no Brasil prefere o parto cirúrgico de qualquer forma, tanto no primeiro parto, com nos seguintes, a qualquer idade ou situação de saúde. Isso é facilmente constatado pelas pesquisas recentes e pelas atuais taxas de cesárea. A questão médica normalmente acaba sendo: como justificar a escolha da cesárea? E se uma mulher já tem uma cesárea prévia, então já há uma justificativa pronta.

Então como faço se quiser ter um parto normal?

A mulher que quer ter um parto normal depois de cesárea na rede privada deve encontrar um médico que dê preferência ao parto normal sempre (não só no discurso como na prática, obviamente). (Entre em contato com o site Amigas do Parto para obter indicações). Na rede pública isso não é mais um problema, pois a maioria já adota a regra de tentar o parto normal antes de qualquer medida. O problema maior na rede pública é o abuso no uso do "soro", ou seja, o hormônio sintético ocitocina, como será discutido abaixo.

Toda mulher que teve cesárea pode ter um parto normal?

A imensa maioria pode, pois no Brasil a maioria das mulheres estão passando pela cesárea sem indicações claras e precisas. Geralmente a justificativa é "falta de dilatação", "passou da hora", "cordão enrolado no pescoço", todos esses argumentos bastante discutíveis. É apenas uma minoria que foi operada por ter problemas reais na bacia ou outra justificativa séria. Alguns fatores devem ser observados, no entanto. Se a operação foi feita com aquele corte baixo, na linha do biquini, então os riscos são de fato muito baixos. A operação feita de cima a baixo, o corte vertical, a princício traz um aumento do risco de ruptura. O outro ponto é o número de cesáreas prévias. Como em cada cirurgia o útero é cortado em um local diferente, quanto mais cirurgias, mais cicatrizes uterinas. No entanto a literatura cita com alguma frequência os partos normais depois de duas, três e até quatro cesáreas. No serviço público essas histórias são mais comuns, pois as mulheres já chegam no período expulsivo e não dá mais tempo de operar, mesmo que os médicos achem indicado.

Se eu quero um Parto Normal após Cesárea, o que devo evitar?

O mais importante é evitar o uso dos indutores e aceleradores de parto prostaglandina e misoprostol (citotec), que aumentam muito a força das contrações e portanto fazem aumentar o risco de ruptura. A ocitocina também deve ser evitada pois, embora seja menos prejudicial que os dois primeiros medicamentos, também aumenta a força das contrações uterinas.

É verdade que o Parto Normal após Cesárea só pode ser feito com fórceps?

Não, essa informação está totalmente equivocada. Muitos médicos dizem isso, e sabem que diante dessa ameaça a maioria das mulheres opta por uma cesárea eletiva. A verdade é que o uso do fórceps só deve ocorrer em caso de sofrimento fetal agudo. É um evento muito raro. Muito mais eficiente do que o uso do fórceps é permitir que a mulher fique semi-sentada, com o corpo o mais ereto possível, de preferência de cócoras, para ter força de expulsão. Infelizmente o fórceps tem sido muito mais utilizado por causa da ansiedade da equipe do que pela necessidade real.

Eu posso tomar anestesia em um Parto Normal após Cesárea?

A princípio pode, mas como em qualquer parto, deve ser usada em casos restritos, pois ela pode induzir o aparecimento de efeitos indesejáveis como a perda da força de expulsão, a desaceleração do trabalho de parto, a queda da pressão arterial e outros efeitos também sobre o bebê. No caso de se optar pela analgesia, ela deve ser a mais fraca possível (como em outros casos). Primeiro para afetar o menos possível o risco de desaceleração do parto e assim não haver necessidade de se usar ocitocina para correção do ritmo das contrações. Em segundo lugar, caso ocorra um raro evento de ruptura, a mulher poderá dizer que algo aconteceu.

Se eu sofrer uma ruptura uterina, como saberei?

Nas raríssimas vezes em que ocorre uma ruptura, a mulher percebe que algo está acontecendo. O primeiro sinal é que a dor aumenta muito e de repente. O segundo sinal é que entre as contrações a dor não diminui. O terceiro é uma dor nos ombros, perto do pescoço. Nesse caso a equipe deverá estar atenta e efetuar a cirurgia. Convém lembrar que esses são os sinais para qualquer ruptura uterina, em mães com primeira gestação, mulheres que não tiveram cesárea anterior, etc.

Como faço para entrar em contato com outras mulheres que tiveram PNAC?

No site Amigas do Parto tem uma seção de depoimentos só de PNAC. Cada depoimento tem o e-mail da autora para você entrar em contato, se quiser. (www.amigasdoparto.com.br/depoimen.html#vbac)

Ana Cris Duarte
Amigas do Parto