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RESUMO
Todos os anos, milhões de mulheres na América
Latina têm sua vulva e sua vagina cortada cirurgicamente
(musculatura vaginal, tecidos eréteis da vulva e vagina,
vasos e nervos) sem que haja qualquer necessidade médica.
Esse corte, chamado episiotomia, provoca danos sexuais importantes,
dor intensa, freqüentemente complicações
infecciosas e urinárias. Desde meados da década
de 80, há evidência científica sólida
indicando a abolição da episiotomia de rotina.
Poucos questões de saúde sexual tem um alcance,
importância e gravidade na vida das mulheres tão
grande quanto essa, e são tão preveníveis
quanto a episiotomia. Além de seu potencial em reduzir
o sofrimento das mulheres, a redução da episiotomia
implicaria ainda em uma importante economia do setor saúde.
Em grande
medida, estão disponíveis no país os
elementos técnicos, como manuais e normas, para implementar
mudanças na assistência ao parto. O que falta
é avançar na promoção de mudanças
institucionais, para fazer justiça a esses avanços.
Essas mudanças exigem a mobilização das
mulheres, profunda mudança na formação
dos profissionais de saúde, além de coragem
e firmeza dos responsáveis pelas políticas públicas.
Esse projeto inclui:
a) um
componente de educação da opinião pública
leiga e profissional sobre a episiotomia,
b) um programa de formação para profissionais
(e seus conselhos) sobre episiotomia, direitos das mulheres
e medicina baseada em evidências,e
c) intervenções de mídia em geral, e
em especial aquela dedicadas às gestantes e mães.
O DIREITO À INTEGRIDADE CORPORAL
O movimento feminista afirma a autoridade das mulheres na
definição de suas necessidades e se opõe
às condutas médicas feitas "para o seu
próprio bem". Reivindica os direitos reprodutivos
e sexuais, os direitos humanos à condição
de pessoa, à integridade corporal e à eqüidade.
Esses direitos, quer estejam ou não constituídos
legalmente, são compreendidos como reivindicações
de justiça, afirmações de que os arranjos
sociais de gênero são injustos e devem ser transformados.
Nesse
sentido, as condutas desnecessárias e arriscadas são
consideradas violações ao direito da mulher
à sua integridade corporal. A imposição
autoritária e não-informada desses procedimentos
atenta contra o direito à condição de
pessoa; e a dificuldade no acesso ao leito, com a peregrinação
das gestantes em busca de vagas nos hospitais, viola o direito
das mulheres à eqüidade e à assistência.
A SEXUALIDADE
NA ASSISTÊNCIA AO PARTO
As referências à sexualidade estão presentes
na organização da assistência ao parto,
de formas sutis ou muito explícitas. Aparecem nos procedimentos
técnicos e sua justificativa, como no caso da episiotomia
(corte da vulva e vagina) e da cesárea, e na informalidade
das piadas e brincadeiras durante os plantões nos hospitais.
Incluem desde as falas supostamente amigáveis ("vou
costurar a senhora de maneira que fique igual uma mocinha")
até as acusações e agressões verbais
de caráter sexual, principalmente quando a mulher se
queixa de dor ("na hora de fazer achou bom, agora cale
a boca e agüente").
Fonte: Diniz, 2002.
Em grande
medida, os mecanismos de imposição do silêncio
e de contenção das mulheres no parto estão
centrados na sua desmoralização por terem atividade
sexual. Essa atitude é uma constante em muitos países
e em várias formas de assistência à saúde
reprodutiva. É utilizada para deslegitimar a fala das
mulheres quando elas se queixam de dor ou quando reagem a
condutas percebidas como ameaças a sua integridade
ou sua segurança.
O ABUSO
DAS EPISIOTOMIAS
Uma vez que os procedimentos do chamado "parto típico"
(isolamento, aceleração, jejum, episiotomia
etc.) são aceitos pelo senso comum como adequados,
tanto os profissionais que os infligem quanto as mulheres
que os sofrem tendem a percebê-los como um mal necessário
O uso indevido da episiotomia e da posterior costura (episiorrafia)
é um exemplo de violação do direito humano
de estar livre de tratamentos cruéis, humilhantes e
degradantes. A episiotomia tem sido indicada para facilitar
a saída do bebê, prevenir a ruptura do períneo
e o suposto afrouxamento vaginal provocado na passagem do
feto pelos genitais no parto normal.
Sabe-se
que essa indicação não tem base na evidência
científica, mas sim na noção - arraigada
na cultura sexual e reprodutiva - do "afrouxamento vaginal",
decorrente do "uso" da vagina, seja pelo uso sexual
ou reprodutivo. Essa representação da vagina
"usada", "lasseada", "frouxa"
é motivo de intensa desvalorização das
mulheres e se apóia tanto na cultura popular quanto
na literatura médica produzida por grandes autores
brasileiros e internacionais.
Na fala
dos profissionais repete-se a crença de que, sem esse
corte e essa sutura adicional que aperta a vagina, chamada
"ponto do marido", o parceiro se desinteressaria
sexualmente pela mulher ou, no mínimo, por sua vagina.
Essa crença é difundida por muitos autores como,
por exemplo, Jorge de Rezende - possivelmente, o maior autor
de obras sobre obstetrícia no Brasil -, e é,
certamente, uma justificativa importante do uso da cesárea:
"A passagem do feto pelo anel vulvoperineal será
raramente possível sem lesar a integridade dos tecidos
maternos, com lacerações e roturas as mais variadas,
a condicionarem frouxidão irreversível do assoalho
pélvico".
Fonte: Rezende, 1998.
Se for
considerado que, de acordo com evidências científicas,
a episiotomia tem indicação de ser usada em
cerca de 10% a 15% dos casos e ela é praticada em mais
de 90% dos partos hospitalares na América Latina, pode-se
entender que anualmente milhões de mulheres têm
sua vulva e vagina cortadas e costuradas sem qualquer indicação
médica. Um estudo mostrou que o uso rotineiro e desnecessário
da episiotomia na América Latina desperdiça
cerca de US$ 134 milhões só com o procedimento,
sem contar nenhuma de suas freqüentes complicações.
Fonte: Tomasso et al, 2002.
Pode-se
calcular o desperdício daquilo que é quantificável,
como litros de sangue, dias de incapacidade, prejuízos
na amamentação, material cirúrgico ou
simplesmente dinheiro público, nesses milhões
de episiotomias inúteis realizadas anualmente. Há
ainda o imponderável sofrimento físico e emocional
da mulher - além da mensagem de que seu corpo é
defeituoso e de que ela será sexualmente desprezível
se não se submeter a esse ritual, que supostamente
lhe devolverá a "condição virginal".
Vários
estudos mostram que a episiotomia provoca dor intensa. Mesmo
nos serviços onde as mulheres não têm
acesso a anestesia adequada, elas têm que enfrentar
esses e outros procedimentos altamente dolorosos. Nessas situações,
as mulheres freqüentemente gemem e choram de dor "do
primeiro ao último ponto".
Fonte: Alves e Silva, 2000.
Mesmo
sem o conhecimento das chamadas evidências científicas,
muitas mulheres sentem-se injustiçadas por essa violência
física e emocional. A expressão do horror sentido
pelas parturientes deveria alertar os profissionais de saúde
a refletir sobre a prática. Um diretor de maternidade
conta que: "Quando eu estava fazendo residência,
atendi uma pessoa que tinha feito um parto em Angola durante
a Guerra Civil, outro em Paris e estava fazendo o terceiro
comigo, no hospital-escola aqui no Brasil, com tudo o que
eu achava que era bom: episiotomia, fórceps, tudo.
Quando acabou, a paciente falou: 'Prefiro ser torturada a
ter um parto como este que acabei de ter'. [...] Foi o momento
em que eu parei para rever que tipo de obstetrícia
aprendemos".
A EPISIOTOMIA
DE ROTINA COMO CIRURGIA SEXUAL
Talvez as piadas e o tom jocoso e desrespeitoso que muitas
vezes os médicos usam durante a assistência ao
parto e diante do sofrimento das mulheres sejam uma forma
de os profissionais lidarem com seu próprio sentimento
de inadequação, até mesmo com a culpa
por causar danos funcionais e estéticos.
Como relata
um médico: "Meu Deus, tem colega que faz cada
uma, eles aleijam as mulheres! Porque, veja, tem episiotomia
que a gente chama de hemibundectomia lateral direita, tamanha
é a episiorrafia, entrando pela nádega da paciente,
que parece ter três nádegas. Fora aquelas episiotomias
que deixam a vulva e a vagina todas tortas, que a gente chama
de AVC de vulva, sabe quando a pessoa tem um derrame e fica
com a boca e o rosto tortos, assimétricos?"
Esses
casos de aleijões genitais vão depois compor
a demanda de outro profissional, o cirurgião plástico
especializado em corrigir genitais deformados por episiotomias.
O apelo
da episiotomia para "devolver a mulher à sua condição
virginal", como proposto por alguns autores na década
de 20, teve eco na cultura brasileira. A imagem que o discurso
médico sugere é que, depois da passagem de um
"falo" enorme - que seria o bebê - o pênis
do parceiro seria proporcionalmente muito pequeno para estimular
ou ser estimulado pela vagina. Isso poderia implicar uma autorização
ao homem para procurar uma mulher "menos usada"
ou demandar como alternativa o coito anal.
Fonte: Ceres, 1981.
A necessidade
masculina de um orifício devidamente continente e estimulante
para a penetração seria então prevenida
ou resolvida pela episiotomia, ou mesmo pela cesárea,
preservando-se o estatuto da vagina como órgão
receptor do pênis.
No Brasil,
prevalece um "sistema erótico" baseado nas
noções de atividade-masculino e passividade-feminino.
Essa idéia ratifica a teoria da vagina apertada ou
frouxa (passiva, diante do falo que a estimula e é
estimulado), em oposição à compreensão
de vagina e vulva como órgãos ativos, capazes
de se contrair e relaxar, de acordo com a vontade feminina,
pois são músculos voluntários.
Fonte: Australian Broadcasting Company, 2002.
Essa concepção
mecânica e passiva da vagina é transposta para
o parto, dificultando a compreensão, mesmo pelos médicos,
de que esse órgão se distende para o parto e
depois volta ao tamanho normal. Mais uma vez, não se
trata do que é "cientificamente correto",
mas de sua representação.
Do ponto
de vista da evidência científica, a musculatura
pélvica (tanto da vagina como do controle da bexiga)
pode ser preservada e aperfeiçoada por meio de exercícios,
independentemente da vida sexual, de partos vaginais ou da
necessidade de recursos cirúrgicos. Segundo a evidência
científica, a episiotomia é associada, não
a uma vida sexual enriquecida, mas a uma substituição
do tecido muscular e erétil da vulva por fibrose e
a um aumento da dor durante a penetração (dispareunia).
Resulta também em maior demora na retomada da vida
sexual pós-parto, além de freqüentes deformidades
vulvares. Isso quando não ocorrem complicações,
quando pode haver risco maior de lacerações
graves, de infecção e de hemorragia.
Fonte: Childbirth, 2001.
No Brasil,
a episiotomia e seu "ponto do marido", assim como
a cesárea e sua "prevenção do parto",
funcionam, no imaginário de profissionais, parturientes
e seus parceiros, como promotores de uma vagina "corrigida".
Se as mulheres acham que vão ficar com problemas sexuais
e vagina flácida após um parto vaginal e que
e a episiotomia é a solução, elas tendem
a querer uma episiotomia. Mas, quando as mulheres têm
acesso a informação e sabem que é possível
ter uma vagina forte por meio de exercícios, elas passam
a compreender que a episiotomia de rotina é uma lesão
genital que deve ser prevenida e que elas podem recusá-la.
Desde
meados da década de 80, há evidência científica
sólida indicando a abolição da episiotomia
de rotina. Em grande medida, estão disponíveis
no país os elementos técnicos, como manuais
e normas, para implementar mudanças na assistência
ao parto. O que falta é avançar na promoção
de mudanças institucionais, para fazer justiça
a esses avanços. Essas mudanças exigem a mobilização
das mulheres, profunda mudança na formação
dos profissionais de saúde, além de coragem
e firmeza dos responsáveis pelas políticas públicas.
A garantia
de assistência humanizada ao parto - orientada pelos
direitos e baseada na evidência - constitui uma importante
estratégia na busca da promoção dos direitos
sexuais e reprodutivos das mulheres em um momento tão
especial de suas vidas.
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