Campanha pela Abolição da Episiotomia de Rotina


Simone Diniz


 

RESUMO
Todos os anos, milhões de mulheres na América Latina têm sua vulva e sua vagina cortada cirurgicamente (musculatura vaginal, tecidos eréteis da vulva e vagina, vasos e nervos) sem que haja qualquer necessidade médica. Esse corte, chamado episiotomia, provoca danos sexuais importantes, dor intensa, freqüentemente complicações infecciosas e urinárias. Desde meados da década de 80, há evidência científica sólida indicando a abolição da episiotomia de rotina. Poucos questões de saúde sexual tem um alcance, importância e gravidade na vida das mulheres tão grande quanto essa, e são tão preveníveis quanto a episiotomia. Além de seu potencial em reduzir o sofrimento das mulheres, a redução da episiotomia implicaria ainda em uma importante economia do setor saúde.

Em grande medida, estão disponíveis no país os elementos técnicos, como manuais e normas, para implementar mudanças na assistência ao parto. O que falta é avançar na promoção de mudanças institucionais, para fazer justiça a esses avanços. Essas mudanças exigem a mobilização das mulheres, profunda mudança na formação dos profissionais de saúde, além de coragem e firmeza dos responsáveis pelas políticas públicas. Esse projeto inclui:

a) um componente de educação da opinião pública leiga e profissional sobre a episiotomia,
b) um programa de formação para profissionais (e seus conselhos) sobre episiotomia, direitos das mulheres e medicina baseada em evidências,e
c) intervenções de mídia em geral, e em especial aquela dedicadas às gestantes e mães.


O DIREITO À INTEGRIDADE CORPORAL
O movimento feminista afirma a autoridade das mulheres na definição de suas necessidades e se opõe às condutas médicas feitas "para o seu próprio bem". Reivindica os direitos reprodutivos e sexuais, os direitos humanos à condição de pessoa, à integridade corporal e à eqüidade. Esses direitos, quer estejam ou não constituídos legalmente, são compreendidos como reivindicações de justiça, afirmações de que os arranjos sociais de gênero são injustos e devem ser transformados.

Nesse sentido, as condutas desnecessárias e arriscadas são consideradas violações ao direito da mulher à sua integridade corporal. A imposição autoritária e não-informada desses procedimentos atenta contra o direito à condição de pessoa; e a dificuldade no acesso ao leito, com a peregrinação das gestantes em busca de vagas nos hospitais, viola o direito das mulheres à eqüidade e à assistência.

A SEXUALIDADE NA ASSISTÊNCIA AO PARTO
As referências à sexualidade estão presentes na organização da assistência ao parto, de formas sutis ou muito explícitas. Aparecem nos procedimentos técnicos e sua justificativa, como no caso da episiotomia (corte da vulva e vagina) e da cesárea, e na informalidade das piadas e brincadeiras durante os plantões nos hospitais. Incluem desde as falas supostamente amigáveis ("vou costurar a senhora de maneira que fique igual uma mocinha") até as acusações e agressões verbais de caráter sexual, principalmente quando a mulher se queixa de dor ("na hora de fazer achou bom, agora cale a boca e agüente").
Fonte: Diniz, 2002.

Em grande medida, os mecanismos de imposição do silêncio e de contenção das mulheres no parto estão centrados na sua desmoralização por terem atividade sexual. Essa atitude é uma constante em muitos países e em várias formas de assistência à saúde reprodutiva. É utilizada para deslegitimar a fala das mulheres quando elas se queixam de dor ou quando reagem a condutas percebidas como ameaças a sua integridade ou sua segurança.

O ABUSO DAS EPISIOTOMIAS
Uma vez que os procedimentos do chamado "parto típico" (isolamento, aceleração, jejum, episiotomia etc.) são aceitos pelo senso comum como adequados, tanto os profissionais que os infligem quanto as mulheres que os sofrem tendem a percebê-los como um mal necessário
O uso indevido da episiotomia e da posterior costura (episiorrafia) é um exemplo de violação do direito humano de estar livre de tratamentos cruéis, humilhantes e degradantes. A episiotomia tem sido indicada para facilitar a saída do bebê, prevenir a ruptura do períneo e o suposto afrouxamento vaginal provocado na passagem do feto pelos genitais no parto normal.

Sabe-se que essa indicação não tem base na evidência científica, mas sim na noção - arraigada na cultura sexual e reprodutiva - do "afrouxamento vaginal", decorrente do "uso" da vagina, seja pelo uso sexual ou reprodutivo. Essa representação da vagina "usada", "lasseada", "frouxa" é motivo de intensa desvalorização das mulheres e se apóia tanto na cultura popular quanto na literatura médica produzida por grandes autores brasileiros e internacionais.

Na fala dos profissionais repete-se a crença de que, sem esse corte e essa sutura adicional que aperta a vagina, chamada "ponto do marido", o parceiro se desinteressaria sexualmente pela mulher ou, no mínimo, por sua vagina. Essa crença é difundida por muitos autores como, por exemplo, Jorge de Rezende - possivelmente, o maior autor de obras sobre obstetrícia no Brasil -, e é, certamente, uma justificativa importante do uso da cesárea: "A passagem do feto pelo anel vulvoperineal será raramente possível sem lesar a integridade dos tecidos maternos, com lacerações e roturas as mais variadas, a condicionarem frouxidão irreversível do assoalho pélvico".
Fonte: Rezende, 1998.

Se for considerado que, de acordo com evidências científicas, a episiotomia tem indicação de ser usada em cerca de 10% a 15% dos casos e ela é praticada em mais de 90% dos partos hospitalares na América Latina, pode-se entender que anualmente milhões de mulheres têm sua vulva e vagina cortadas e costuradas sem qualquer indicação médica. Um estudo mostrou que o uso rotineiro e desnecessário da episiotomia na América Latina desperdiça cerca de US$ 134 milhões só com o procedimento, sem contar nenhuma de suas freqüentes complicações.
Fonte: Tomasso et al, 2002.

Pode-se calcular o desperdício daquilo que é quantificável, como litros de sangue, dias de incapacidade, prejuízos na amamentação, material cirúrgico ou simplesmente dinheiro público, nesses milhões de episiotomias inúteis realizadas anualmente. Há ainda o imponderável sofrimento físico e emocional da mulher - além da mensagem de que seu corpo é defeituoso e de que ela será sexualmente desprezível se não se submeter a esse ritual, que supostamente lhe devolverá a "condição virginal".

Vários estudos mostram que a episiotomia provoca dor intensa. Mesmo nos serviços onde as mulheres não têm acesso a anestesia adequada, elas têm que enfrentar esses e outros procedimentos altamente dolorosos. Nessas situações, as mulheres freqüentemente gemem e choram de dor "do primeiro ao último ponto".
Fonte: Alves e Silva, 2000.

Mesmo sem o conhecimento das chamadas evidências científicas, muitas mulheres sentem-se injustiçadas por essa violência física e emocional. A expressão do horror sentido pelas parturientes deveria alertar os profissionais de saúde a refletir sobre a prática. Um diretor de maternidade conta que: "Quando eu estava fazendo residência, atendi uma pessoa que tinha feito um parto em Angola durante a Guerra Civil, outro em Paris e estava fazendo o terceiro comigo, no hospital-escola aqui no Brasil, com tudo o que eu achava que era bom: episiotomia, fórceps, tudo. Quando acabou, a paciente falou: 'Prefiro ser torturada a ter um parto como este que acabei de ter'. [...] Foi o momento em que eu parei para rever que tipo de obstetrícia aprendemos".

A EPISIOTOMIA DE ROTINA COMO CIRURGIA SEXUAL
Talvez as piadas e o tom jocoso e desrespeitoso que muitas vezes os médicos usam durante a assistência ao parto e diante do sofrimento das mulheres sejam uma forma de os profissionais lidarem com seu próprio sentimento de inadequação, até mesmo com a culpa por causar danos funcionais e estéticos.

Como relata um médico: "Meu Deus, tem colega que faz cada uma, eles aleijam as mulheres! Porque, veja, tem episiotomia que a gente chama de hemibundectomia lateral direita, tamanha é a episiorrafia, entrando pela nádega da paciente, que parece ter três nádegas. Fora aquelas episiotomias que deixam a vulva e a vagina todas tortas, que a gente chama de AVC de vulva, sabe quando a pessoa tem um derrame e fica com a boca e o rosto tortos, assimétricos?"

Esses casos de aleijões genitais vão depois compor a demanda de outro profissional, o cirurgião plástico especializado em corrigir genitais deformados por episiotomias.

O apelo da episiotomia para "devolver a mulher à sua condição virginal", como proposto por alguns autores na década de 20, teve eco na cultura brasileira. A imagem que o discurso médico sugere é que, depois da passagem de um "falo" enorme - que seria o bebê - o pênis do parceiro seria proporcionalmente muito pequeno para estimular ou ser estimulado pela vagina. Isso poderia implicar uma autorização ao homem para procurar uma mulher "menos usada" ou demandar como alternativa o coito anal.
Fonte: Ceres, 1981.

A necessidade masculina de um orifício devidamente continente e estimulante para a penetração seria então prevenida ou resolvida pela episiotomia, ou mesmo pela cesárea, preservando-se o estatuto da vagina como órgão receptor do pênis.

No Brasil, prevalece um "sistema erótico" baseado nas noções de atividade-masculino e passividade-feminino. Essa idéia ratifica a teoria da vagina apertada ou frouxa (passiva, diante do falo que a estimula e é estimulado), em oposição à compreensão de vagina e vulva como órgãos ativos, capazes de se contrair e relaxar, de acordo com a vontade feminina, pois são músculos voluntários.
Fonte: Australian Broadcasting Company, 2002.

Essa concepção mecânica e passiva da vagina é transposta para o parto, dificultando a compreensão, mesmo pelos médicos, de que esse órgão se distende para o parto e depois volta ao tamanho normal. Mais uma vez, não se trata do que é "cientificamente correto", mas de sua representação.

Do ponto de vista da evidência científica, a musculatura pélvica (tanto da vagina como do controle da bexiga) pode ser preservada e aperfeiçoada por meio de exercícios, independentemente da vida sexual, de partos vaginais ou da necessidade de recursos cirúrgicos. Segundo a evidência científica, a episiotomia é associada, não a uma vida sexual enriquecida, mas a uma substituição do tecido muscular e erétil da vulva por fibrose e a um aumento da dor durante a penetração (dispareunia). Resulta também em maior demora na retomada da vida sexual pós-parto, além de freqüentes deformidades vulvares. Isso quando não ocorrem complicações, quando pode haver risco maior de lacerações graves, de infecção e de hemorragia.
Fonte: Childbirth, 2001.

No Brasil, a episiotomia e seu "ponto do marido", assim como a cesárea e sua "prevenção do parto", funcionam, no imaginário de profissionais, parturientes e seus parceiros, como promotores de uma vagina "corrigida". Se as mulheres acham que vão ficar com problemas sexuais e vagina flácida após um parto vaginal e que e a episiotomia é a solução, elas tendem a querer uma episiotomia. Mas, quando as mulheres têm acesso a informação e sabem que é possível ter uma vagina forte por meio de exercícios, elas passam a compreender que a episiotomia de rotina é uma lesão genital que deve ser prevenida e que elas podem recusá-la.

Desde meados da década de 80, há evidência científica sólida indicando a abolição da episiotomia de rotina. Em grande medida, estão disponíveis no país os elementos técnicos, como manuais e normas, para implementar mudanças na assistência ao parto. O que falta é avançar na promoção de mudanças institucionais, para fazer justiça a esses avanços. Essas mudanças exigem a mobilização das mulheres, profunda mudança na formação dos profissionais de saúde, além de coragem e firmeza dos responsáveis pelas políticas públicas.

A garantia de assistência humanizada ao parto - orientada pelos direitos e baseada na evidência - constitui uma importante estratégia na busca da promoção dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres em um momento tão especial de suas vidas.

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