|
Según
Parvin, desde que Ould propuso por primera vez el uso de la
episiotomía en 1742, su utilización ha sido
objeto de múltiples controversias (1). El primer reporte
de la realización de una incisión perineal fue
realizado en Hapsburg, Alemania en 1799 (2). Según
lo reporta Nugent (3), el profesor Dubois fue el primero en
sugerir la modalidad mediolateral de episiotomía en
Francia después del año 1847 y diez años
más tarde, Carl Braun fue el primero en denominar "episiotomía"
a la incisión perineal y el primero en criticarla y
considerarla inadmisible e innecesaria. Por entonces, las
únicas indicaciones que justificaban la práctica
de una episiotomía eran la asistencia de un parto dificultoso
y el intentar salvar la vida del feto.
No fue hasta fines del siglo XIX cuando el uso más
liberal de la episiotomía comenzó a considerarse.
Anna Broomall (4) en EEUU y Credé y Colpe (5) en Alemania,
abogaron por el uso más frecuente de la episiotomía
para prevenir la ocurrencia de laceraciones del periné.
En 1895 Stahl (6) defendió su uso rutinario, argumentando
que a diferencia de lo que sucedía en los casos de
laceraciones espontáneas, luego de su reparación,
la episiotomía permitía la restauración
ad integrum del periné.
El
mayor auge de la episiotomía en la práctica
obstétrica de los EEUU, se alcanzó luego de
los artículos de Pomeroy en 1918 (7) y DeLee en 1920(8).
La conducta de entonces cambió. Se pasó del
uso selectivo y terapéutico de la episiotomía,
(sólo realizada frente a ciertas complicaciones del
parto), al uso rutinario y profiláctico, particularmente
en primíparas. Los argumentos esgrimidos a favor de
la episiotomía rutinaria fueron los siguientes:
1)
"Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento
del período dilatante y el trabajo físico de
un período expulsivo prolongado" (8).
2)
"Indudablemente preserva la integridad del suelo pelviano
y del introito vulvar" (8).
3)
"Salva el cerebro del niño de lesiones y de los
efectos inmediatos y remotos de la compresión prolongada.
La incisión de las partes blandas no solamente nos
permite acortar el período expulsivo, también
alivia la presión sobre el cerebro y reducirá
la cantidad de idiocia, epilepsia, etc." (8)
4) "Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum
vésico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas.
Las condiciones virginales son frecuentemente restablecidas"
(8).
En
conclusión, y según De Lee la episiotomía
practicada en forma rutinaria:
1) evitaba el dolor 2) prevenía desgarros 3) acortaba
el parto y por ende disminuía la morbilidad perinatal
y 4) prevenía el prolapso uterino y sus consiguientes
secuelas
Con
estos argumentos, y sin datos ni estudios que avalaran estas
aseveraciones, la episiotomía rutinaria ganó
aceptación en la comunidad médica y su uso se
incrementó con relativa poca evidencia científica.
La episiotomía se ha convertido desde entonces en uno
de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes
en el mundo, especialmente en Latinoamérica donde una
reciente investigación (9) muestra que 9 de cada 10
mujeres que tienen su primer hijo por vía vaginal,
reciben esta intervención. Este estudio calculó
las tasas de episiotomía en 95833 mujeres primíparas
con partos espontáneos, en 108 hospitales de la región
entre 1991 y 1998. La tasa mediana de episiotomía en
los 108 hospitales fue de 92.3%. El 87% de los hospitales
tenía tasas mayores al 80% y el 69% mayores a 90% (9).
Estas cifras muestran que la práctica estándar
en Latinoamérica es la episiotomía rutinaria.
Si una intervención se hace de forma sistemática,
como en este caso, es de suponer que ha sido previamente avalada
por fuerte evidencia científica. Sometamos a juicio
de la mejor evidencia científica disponible, a esta
práctica, convertida en uno de los procedimientos quirúrgicos
más comunes del mundo.
Evidencia
científica
En
1983, Thacker y Banta publicaron una extensa revisión
de todos los artículos publicados en idioma inglés
sobre los beneficios y riesgos de la episiotomía hasta
el año 1980 (10). Luego de examinar la evidencia disponible
sobre los aclamados supuestos beneficios de la episiotomía,
los autores concluyeron que muy poca investigación
confiable se había hecho hasta ese momento para evaluar
los efectos del procedimiento y ningún estudio publicado
podía considerarse adecuado en su diseño y ejecución
como para determinar si los beneficios invocados a favor de
la episiotomía eran verdaderos.
La
revisión de Thacker iba a tener gran impacto ya que
luego de su publicación los estudios sobre episiotomía
aumentaron en cantidad y calidad metodológica.
En
1995, Woolley publica la segunda revisión (11,12) sobre
el tema. Continuando con el trabajo de Thacker y col (10),
revisó el tema desde el año 1980 hasta 1994.
Sus conclusiones nuevamente fueron desalentadoras para quienes
defendían el uso rutinario de la episiotomía.
Es
de destacar que si bien estas dos revisiones fueron exhaustivas,
incluyeron todo tipo de publicación (estudios descriptivos,
experimentales, reportes de casos, cartas) por lo que sus
resultados pudieron verse afectados por los sesgos inherentes
a cada uno de los diseños metodológicos incluidos
en la revisión. Esto pudo llevar a los autores a conclusiones
finales erróneas.
Por
último, la mejor revisión disponible hasta el
momento (13) (por tratarse de una revisión sistemática
que incluye solo investigaciones clínicas aleatorizadas
de buena calidad metodológica) fue publicada en la
biblioteca Cochrane en 1997 y actualizada en 1999. Incluye
seis investigaciones clínicas aleatorizadas (14,15-19)
que brindan evidencia confiable sobre los efectos del uso
restrictivo de la episiotomía comparado con el uso
rutinario.
Si
comparamos los resultados de esta revisión con los
postulados invocados por De Lee y expuestos anteriormente
en este artículo, observamos lo siguiente:
La
episiotomía rutinaria:
-
"Evita el dolor". FALSO. En lo que respecta al dolor
perineal, vaginal severo y a la dispareunia, la revisión
no muestra diferencias entre la episiotomía rutinaria
y la selectiva. Más aún, el riesgo de sufrir
dolor en el grupo al que se le practicó episiotomía
en forma selectiva fue 29% menor que en el grupo de episiotomía
rutinaria (13). (Cuadro1)
-
"Previene desgarros". FALSO. El uso rutinario de
la episiotomía no disminuye la incidencia de desgarro
perineal del 3º y 4º grado y su uso restrictivo
muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo menor trauma
perineal posterior, menor necesidad de sutura de trauma perineal
y menos complicaciones en la cicatrización a los 7
días. La evidencia que surge de la revisión
nos informa que, por el contrario, el riesgo de desgarros
perineales severos (3°- 4° grado), cuando se practica
una episiotomía selectivamente, es 16% menor para nulíparas
y 29% menor para multíparas (13). La única ventaja
demostrada derivada de la práctica rutinaria, es un
riesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien
la episiotomía reduce el riesgo de desgarros anteriores,
lo hace a expensas de un aumento en el daño perineal
posterior. (Cuadro1)
- "Acorta el parto y por ende disminuye la morbilidad
perinatal". FALSO. Solo un estudio confiable sugiere
una reducción en la duración del 2° estadío
del parto (20) en tanto que otros estudios encuentran un efecto
contrario o nulo sobre este resultado (13). En cuanto a la
morbilidad perinatal, el riesgo de depresión moderada
al minuto de nacer fue igual para ambos grupos, en tanto el
riesgo de ingresar a cuidados especiales para los recién
nacidos del grupo de episiotomía selectiva fue 26%
menor que en el grupo de episiotomía rutinaria (13).
-
"Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum
vésico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas".
NO COMPROBADO. Hasta el momento, no hay investigaciones clínicas
aleatorizadas que hayan evaluado como resultado la presencia
de prolapso, dado que su evaluación requeriría
un seguimiento a largo plazo, costoso y difícil de
implementar.
La evidencia disponible proviene solamente de estudios observacionales.
Un estudio que evaluó la fuerza de la musculatura del
piso pélvico mediante la colocación de conos
vaginales mostró que las mujeres que habían
tenido episiotomía tenían menos fuerza en la
musculatura perineal que aquéllas que habían
tenido partos sin episiotomía pero con desgarros espontáneos
(21).
Estudios electromiográficos del piso pélvico,
realizados a los 3 meses posparto mostraron que las mujeres
primíparas con periné intacto y las que habían
tenido cesárea, tenían pisos perineales más
fuertes y la recuperación de la musculatura pélvica
era más rápida. La recuperación más
lenta de la musculatura pélvica se observó en
las mujeres que recibieron episiotomía, especialmente
si la episiotomía se había extendido a desgarros
de tercer o cuarto grado (22). Estudios similares realizados
a mujeres nulíparas al 2°-5° día postparto
y repetidos a los 2 meses, mostraron que el parto vaginal
causa denervación parcial del piso pélvico en
la mayoría de las mujeres. La severidad de la denervación
se asociaba con la duración del período expulsivo
y con el peso fetal y no hubo asociación con la episiotomía
ni con los desgarros perineales (23).
Estudios
que evaluaron la musculatura pélvica con un perineómetro
introducido en la vagina mostraron que la función de
estos músculos está más vinculada con
el ejercicio materno que con el tipo de parto (24, 25).
En
cuanto a la incontinencia urinaria fue evaluada mediante investigaciones
clínicas aleatorizadas a los 3 años luego del
parto, y se vio que el riesgo de padecerla no solo no fue
mayor en el grupo de episiotomía selectiva sino que
fue 5% menor comparado con el de episiotomía rutinaria(13).
La
información más confiable acerca del efecto
de la episiotomía sobre la incontinencia urinaria proviene
del estudio de Sleep y col. (14). A los 3 meses posparto el
19% de las mujeres de ambos grupos experimentaba algún
grado de incontinencia urinaria. Tres años más
tarde se realizó una encuesta detallada a las mujeres
del estudio, que siguió sin encontrar diferencias entre
los dos grupos en cuanto a la frecuencia de incontinencia
urinaria (19).
El
uso restrictivo y juicioso de la episiotomía versus
el uso rutinario, implicaría una reducción del
número de episiotomías del 62%, del trauma perineal
posterior del 12%, del requerimiento de suturas perineales
del 27% y del dolor perineal del 28%(13).
El
uso indiscriminado de la episiotomía configura una
innecesaria agresión a la mujer. Además representa
un costo de salud también innecesario. Basado en los
resultados de esta revisión, Borghi y cols (26) realizaron
en Argentina un análisis de costo efectividad de una
política de episiotomía restrictiva (27,5%)
comparada con una política de episiotomía rutinaria
(73%). La conclusión fue que, con una política
restrictiva de la episiotomía, por cada mujer con un
parto vaginal normal hay un ahorro potencial de US$ 11,63
a US$ 20,21. Considerando que en Latinoamérica se realizan
11.5 millones de partos anuales, ello significaría
un ahorro anual aproximado de 134 millones de dólares.
Además, este ahorro podría ser mucho mayor si
se consideraran los costos asociados con cada caso evitado
de complicaciones en la cicatrización seguido de dolor
perineal y finalmente dehiscencia de la herida. Otro análisis
de costos fue realizado en Cali, Colombia por Conde Agudelo
(27). El calculó que el gasto debido a la realización
de episiotomías en exceso fue de 285.332 dólares
estadounidenses por año para esa sola ciudad.
Teniendo
en cuenta estos argumentos basados en las mejores evidencias
científicas disponibles, se concluye que en la actualidad
no se justifica la práctica rutinaria de la episiotomía
debiéndose recomendar su uso selectivo. Así,
países desarrollados han logrado disminuir su utilización,
observándose cifras de episiotomía en nulíparas
de 28,6% y 24,5% en Australia y Suecia respectivamente (9).
Opiniones de las mujeres sobre las ventajas y desventajas
de la episiotomía
Al
ser el uso de la episiotomía una rutina hospitalaria
y depender de una decisión médica, como era
de esperar, muchas mujeres creen que es una práctica
beneficiosa y necesaria. En una encuesta que realizamos a
100 mujeres en un hospital público de Montevideo, Uruguay,
en la cual se les preguntaba si creían necesario el
uso de la episiotomía, una proporción muy baja
de ellas manifestó que la episiotomía no era
una práctica necesaria (11%). Hubo un 13% de mujeres
que no tuvo una opinión formada sobre la necesidad
de esta intervención. El resto (76%) justificó
su uso.
Los
resultados de otra investigación realizada durante
el año 2000 en hospitales públicos y privados
en Rosario, Argentina, en donde el 91% de las primíparas
recibió episiotomía, mostró que las mujeres
aceptan la episiotomía sin basar sus conocimientos
en evidencias científicas, que no reciben información
sobre la recomendación del uso restrictivo de la misma
y que no participan en la toma de decisión de su uso
(28).
Thacker
y Banta (10) en su artículo sobre los riesgos y los
beneficios de la episiotomía, resumieron sus conclusiones
en la siguiente frase: "Si los pacientes estuvieran informados
adecuadamente acerca de los beneficios y a la luz de los perjuicios
y riesgos demostrados, es poco probable que las mujeres aceptaran
que se les realizara la episiotomía en forma rutinaria".
Resistencia
al cambio
Si
bien estos resultados presentados procedentes de revisiones
sistemáticas de Investigaciones clínicas aleatorizadas
bien diseñadas, fueron publicados en varias oportunidades
y diseminados por varias vías, las tasas de episiotomía
permanecen elevadas.
Así,
a pesar del dramático descenso en el uso de la episiotomía
(64% en 1980 a 40% en 1998), esta técnica continúa
siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más
frecuentemente utilizados en mujeres en los EEUU (1.2 millones
de episiotomías en 1998) (29).
Durante
la realización del Estudio Argentino de Episiotomía
(30) las tasas de episiotomía en una de las maternidades
bajaron de 47,9% a 30,1%; esta disminución se mantuvo
luego del estudio, predominantemente en multíparas,
pero no ocurrió lo mismo en nulíparas. Durante
el estudio las tasas de episiotomías en mujeres nulíparas
bajaron de 92,2% a 39,5%. Sin embargo, cuatro años
después de finalizar el estudio y luego de una intensa
diseminación de los resultados en contra de la episiotomía
rutinaria, las tasas de episiotomía en lugar de disminuir
o a lo sumo mantenerse en el valor alcanzado, aumentaron nuevamente
a valores del 65,3%(31).
Barreras
al cambio
Las
intervenciones basadas en evidencias son subutilizadas a pesar
de los extensos esfuerzos para proporcionar información
científica a los hospitales latinoamericanos.
¿Por qué, a pesar de la evidencia científica
disponible y los esfuerzos en su diseminación, procedimientos
innecesarios y aun dañinos se siguen utilizando en
la práctica clínica, mientras que otros que
son beneficiosos son ignorados?
¿Cuáles son las barreras entre la evidencia
y la práctica clínica? Cabana y cols(32) publicaron
en 1999, una extensa revisión sistemática sobre
las barreras de los clínicos para adherir a procedimientos
identificados como beneficiosos contenidos en guías
prácticas. Las barreras se clasificaron en 7 categorías
generales: barreras que afectaban el conocimiento médico
(falta de conocimiento y falta de familiaridad), aquéllas
que afectan las actitudes (por desacuerdo, por ineficacia,
por falta de expectativa en los resultados y por inercia de
prácticas previas) y aquéllas que afectaban
el comportamiento (barreras externas).
El
estudio de Lomas (33) incluido en la revisión anteriormente
citada es el único vinculado al campo perinatal. En
él, se identificaron 3 barreras fundamentales para
el cambio: dificultad de los clínicos para conseguir
la literatura científica, falta de recursos y carencias
en la apreciación crítica de la literatura científica.
No
hay en la actualidad una intervención claramente identificada
que sea capaz de cambiar una práctica con fuerte evidencia
en su contra, una vez que dicha práctica ha sido implementada.
Múltiples estrategias se han usado para cambiar los
comportamientos médicos, con diversos grados de éxito.
En Bélgica, Buekens(34) utilizó la auditoría
y la retroalimentación para facilitar la concientización
de los obstetras sobre las variaciones de las tasas de intervención.
Sin embargo, tal sistema de retroalimentación pasiva
se mostró inefectivo para cambiar las prácticas.
El desafío ahora es buscar y evaluar estrategias para
lograr un cambio en la política de episiotomía
rutinaria.
Existe
evidencia proveniente de investigaciones en otros campos de
la medicina y desarrolladas en los países industrializados,
que apoya el uso de un enfoque multifacético que incluye
una combinación de trabajo participativo con líderes
de opinión, seminarios, visitas educacionales, recordatorios
y auditoría y retroalimentación.
Posibles
estrategias:
- Una de las estrategias sería diseminar la información
científica y capacitar al personal de salud en la lectura
crítica de la literatura. La medicina basada en las
evidencias brinda las herramientas necesarias para alcanzar
estos objetivos.
-
Por otra parte, es probable que la asistencia del parto sin
episiotomía, exija un cambio en la actitud del profesional
actuante. Sería necesario capacitar al personal de
salud en adquirir las habilidades necesarias para efectuar
el parto sin el uso de episiotomía en forma rutinaria.
-
De comunicación: dirigidas a hacer conocer las evidencias
a las usuarias de los servicios de salud. Una estrategia atractiva
para comunicar esta información a la población
es utilizar los medios de comunicación masiva, como
radio y televisión, promoviendo que las mujeres tomen
conciencia sobre su derecho de participar en la toma de decisiones
de las prácticas médicas que se realizan sobre
sus propios cuerpos (29).
El
Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en conjunto
con la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Estados
Unidos, están iniciando actualmente una investigación
cuya meta es evaluar una intervención para implementar
prácticas basadas en evidencias entre el personal que
asiste partos en Latinoamérica. Se entiende como prácticas
basadas en evidencias aquéllas que han sido demostradas
como efectivas a través de investigaciones clínicas
aleatorizadas. El principal objetivo específico de
este proyecto es realizar un ensayo clínico controlado
aleatorizado de una intervención conductual que intentará
incrementar el uso de dos prácticas obstétricas
basadas en evidencias, el uso selectivo de la episiotomía
y el manejo activo del alumbramiento.
La
hipótesis principal es que una intervención
diseñada para motivar y facilitar el desarrollo, la
implementación y el mantenimiento de guías clínicas
simples basadas en evidencias, puede aumentar el uso de prácticas
basadas en evidencias entre el personal que asiste partos
a nivel hospitalario en Argentina y Uruguay.
Conclusiones
La
justificación del uso rutinario de la episiotomía
surgió a principios de siglo XX, basado en creencias
personales y sin una justificación científica
que avalara esta recomendación. Esto llevó a
la incorporación de la misma en la práctica
diaria siendo una rutina sobre todo en las mujeres durante
su primer parto. A partir del año 1985 se generaron
una serie de investigaciones de buen diseño experimental
que buscaban comprobar si los argumentos que se esgrimían
justificando su uso rutinario eran válidos. La serie
de investigaciones realizadas demostró que la episiotomía
no debe utilizarse en forma rutinaria dado que no presenta
beneficios ni para la mujer ni para el recién nacido.
A
partir de ellas surgen recomendaciones nacionales e internacionales,
incluso desde la Organización Mundial de la Salud,
que recomiendan un uso restringido de la misma. Como consecuencia
de ello, en varios países desarrollados se ha producido
una disminución en el uso de la episiotomía
y asimismo reacciones mundiales sobre la agresión innecesaria
a la mujer, llegándose incluso a decir que la episiotomía
es una mutilación genital (35,36).
Recomendaciones
para la práctica clínica
Estudios
de alta calidad publicados previamente brindan fuerte evidencia
de que la episiotomía no debe ser efectuada en forma
rutinaria. Su uso debería restringirse a situaciones
clínicas específicas.
En algunas instituciones la episiotomía es una práctica
habitual a pesar que los datos disponibles hace más
de una década muestran que no mejora los resultados.
Esto sugiere que se necesitan intervenciones que cambien el
comportamiento de los profesionales.
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Cuadro 1. Revisión Sistemática sobre el uso
de la episiotomía (13).
Efectos
de la episiotomía selectiva comparada con la episiotomía
rutinaria.Resultados maternos y neonatales6 investigaciones
clínicas aleatorizadas, 6600 mujeres.
Resultados Efecto más probable de la episiotomía
selectiva * Intervalo de Confianza 95%
- Trauma perineal severo Reduce 20% -45% +16%
- Trauma perineal posterior Reduce12% -16% -8%
- Necesidad de reparación de trauma perineal Reduce26%
-29% -23%
- Dolor perineal al alta Reduce 29% -52% +5%)
- Dispareunia 3 meses postparto Aumenta 2% -10% +16%
- Complicaciones cicatrizales Reduce 71% -44% -15%
- Incontinencia urinaria 3 meses postparto Reduce 2% -21%
+20%
- Ingresos a cuidados intensivos Reduce 26% -54% +19%
- Trauma perineal anterior Aumenta 79% +55% +307%
·
Intervalo de Confianza 95%: Representa el rango dentro del
cual la verdadera magnitud del efecto puede encontrarse con
95% de confianza. Ej: La episiotomía selectiva comparada
con la rutinaria, reduciría el riesgo de trauma perineal
severo en 20%. Sin embargo, el verdadero efecto de hacer episiotomía
selectiva en vez de rutinaria, podría oscilar entre
una reducción del trauma perineal severo del 45%(-45%),
o un aumento del mismo del 16%(+16%.
|
