Cesárea por conveniência e a ética médica

Anibal Faúndes e Ignez Helena Oliva Perpétuo*
Originalmente publicado pelo CREMESP**


 

Quando a mulher expressa o desejo de ter um parto vaginal, a tendência é criar um motivo "médico" que seja aceitável.

Os altos índices de cesárea no Brasil há muito já apontam para uma preocupante prática obstétrica desviada, que vem ganhando cada vez mais destaque nos debates dos colegiados médicos. Durante o Curso Internacional sobre Ética, em que participaram destacados membros do Comitê de Ética da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), o professor S. Arulkumaran, Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do St. George Hospital Medical School, Universidade de Londres, terminou sua apresentação sobre "cesárea a pedido da paciente", pontuando o seguinte:

1. não há evidências sólidas sobre os benefícios da cesárea por razões não médicas, em comparação com o parto vaginal;
2. as evidências disponíveis sugerem que o parto normal é mais seguro para a mãe e o filho;
3. os médicos têm o dever profissional de nada fazer que possa causar danos às pacientes e de utilizar os recursos para assistência médica em procedimentos e terapias que demonstrem evidências claras de trazer benefícios para a saúde;
4. os médicos não estão obrigados a realizar uma intervenção (a pedido da paciente) que não ofereça vantagens para a saúde e não tenha nenhuma justificativa ética.

Durante o debate que se seguiu, vários dos participantes comentaram as dificuldades práticas que o médico brasileiro tem em atender partos normais. Foram mencionadas as dificuldades de o anestesista fazer um bloqueio peridural em uma paciente do SUS, para um parto vaginal, considerando a baixa remuneração e o risco de ser uma anestesia muito prolongada.

Com muita franqueza, alguns colocaram a falta de tempo para acompanhar um trabalho de parto, quando têm outros pacientes esperando no consultório. Outros relataram que as pacientes insistiam em fazer o parto com eles e preferiam antecipá-lo quando o médico anunciava que ficaria alguns dias de férias. O argumento de que as mulheres preferem e solicitam a cesárea também foi muito citado.

A justificativa de que as mulheres pressionam o médico para que aceite fazer cesárea ficou muito comprometida com os resultados de uma contundente e extensa pesquisa, publicada no British Medical Journal em novembro último.

Pesquisadores das universidades do Texas (EUA), da Unicamp, Federal de Minas Gerais, Federal do Rio Grande do Sul e Federal do Rio Grande do Norte estudaram 717 mulheres atendidas pelo SUS e 419 provenientes de consultórios particulares das cidades de Natal, Belo Horizonte, São Paulo e Porto Alegre.

As mulheres foram entrevistadas duas vezes durante a gravidez (aos 4 e 8 meses de gestação) e em torno de 30 dias após o parto. Contrariando as justificativas, entre 70 e 80% das mulheres de ambos os grupos manifestaram intenção de ter parto vaginal nas duas entrevistas durante a gestação. A entrevista pós-natal indicou que 72% das pacientes particulares e 31% das atendidas pelo SUS tiveram parto cesárea, números que não podem justificar o desejo expresso das mulheres. Mais grave ainda, dois terços das cesáreas particulares e quase uma quarta parte do setor público foram com hora marcada.

Do ponto de vista ético, poderíamos questionar se as razões dadas pelos médicos justificam a realização de uma cesárea. O que se alega habitualmente é a falta de alternativas. Caso se considere essas argumentações aceitáveis, a única alternativa possivelmente ética seria discutir abertamente com a paciente e, se ela concordar, praticar a cesárea por razões não médicas. Se isso já é eticamente duvidoso, ou mesmo transgressão ética segundo a FIGO, muito mais problemático é o que parece acontecer na realidade.

A pesquisa revelou que as razões que os médicos apresentaram para realizar as cesáreas com hora marcada não são, na maioria, as mesmas mencionadas durante o debate. Um dos responsáveis pela análise dessas razões na pesquisa classificou-as em quatro grupos: indicações não-médicas, razões médicas que não justificam uma cesárea, razões com justificativa duvidosa e indicações médicas corretas. Ao comparar com os resultados, verificou-se que apenas 13% tinham real indicação, 18% entre pacientes SUS e 4% entre as particulares. Em apenas 29% dos casos a razão dada foi abertamente não-médica e coincidia com os motivos apresentados no debate realizado durante o Congresso. Em quase 60% dos casos a razão "médica" apresentada não justificava a conduta adotada ou era no mínimo duvidosa.

A incerteza aumenta ainda mais ao comparar as mulheres que expressaram desejo de ter parto cesáreo com as que queriam parto vaginal. A metade das que queriam cesárea receberam francamente uma justificativa não-médica para marcar a cesárea: férias do médico, conveniência de horário, etc. Apenas 17% das que queriam parto vaginal receberam uma explicação igualmente franca. Para quase dois terços do grupo que desejava parto vaginal, foi dada uma razão "médica" que não justificava a conduta ou que era, no mínimo, duvidosa. Tudo indica, portanto, que a conduta franca de informar a paciente das verdadeiras razões para marcar uma cesárea e permitir que ela decida, se dá apenas em torno de um terço dos casos sem indicação real de cesárea eletiva, e que isso é três vezes mais provável quando a paciente já expressou o desejo pessoal de ter parto cesáreo. Quando a mulher expressa o desejo de um parto vaginal, a tendência é criar um motivo médico que seja aceitável pela paciente e pela família, o que constitui gravíssima transgressão ética.

Cabe ressaltar alguns dos muitos preceitos do Código de Ética Médica (CEM), infringidos por tal prática desvirtuada. De acordo com o Código de Ética, é vedado ao médico:

Art. 29 - Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.
Art. 42 - Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País.
Art. 46 - Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida.
Art. 48 - Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar.
Art. 56 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida.
Art. 57 - Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnósticos e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
Art. 59 - Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.
Art. 60 - Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.
Art. 79 - Acobertar erro ou conduta antiética de médico.

Se o médico foi pressionado pelas circunstâncias a adotar esse tipo de conduta, sem perceber, no processo, que estava cometendo grave infração ética, é importante lembrar os colegas que tal desvio de conduta pode redundar em má prática da medicina, sujeita às penalidades das leis. Estamos certos de que uma vez que o médico entende e toma consciência do problema, modificará a conduta para ajustá-la aos imperativos da ética no exercício da profissão médica.

* Anibal Faúndes é obstetra, professor titular de Obstetrícia (aposentado) da Unicamp e Membro do Comitê de Ética da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo).

* Ignez Helena Oliva Perpétuo é médica sanitarista, doutora em demografia, professora adjunta do Departamento de Demografia e pesquisadora da Universidade Federal de Minas Gerais.

   

Publicado orinigalmente no site do CREMESP
 
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