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Quando
a mulher expressa o desejo de ter um parto vaginal, a tendência é
criar um motivo "médico" que seja aceitável.
Os
altos índices de cesárea no Brasil há muito já apontam para uma preocupante
prática obstétrica desviada, que vem ganhando cada vez mais destaque
nos debates dos colegiados médicos. Durante o Curso Internacional
sobre Ética, em que participaram destacados membros do Comitê de
Ética da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO),
o professor S. Arulkumaran, Chefe do Departamento de Ginecologia
e Obstetrícia do St. George Hospital Medical School, Universidade
de Londres, terminou sua apresentação sobre "cesárea a pedido da
paciente", pontuando o seguinte:
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1. não
há evidências sólidas sobre os benefícios
da cesárea por razões não médicas, em comparação
com o parto vaginal;
2. as evidências disponíveis sugerem que o parto normal
é mais seguro para a mãe e o filho;
3. os médicos têm o dever profissional de nada fazer que
possa causar danos às pacientes e de utilizar os recursos para
assistência médica em procedimentos e terapias que demonstrem
evidências claras de trazer benefícios para a saúde;
4. os médicos não estão obrigados a realizar uma
intervenção (a pedido da paciente) que não ofereça
vantagens para a saúde e não tenha nenhuma justificativa
ética.
Durante
o debate que se seguiu, vários dos participantes comentaram as
dificuldades práticas que o médico brasileiro tem em atender
partos normais. Foram mencionadas as dificuldades de o anestesista fazer
um bloqueio peridural em uma paciente do SUS, para um parto vaginal,
considerando a baixa remuneração e o risco de ser uma
anestesia muito prolongada.
Com muita
franqueza, alguns colocaram a falta de tempo para acompanhar um trabalho
de parto, quando têm outros pacientes esperando no consultório.
Outros relataram que as pacientes insistiam em fazer o parto com eles
e preferiam antecipá-lo quando o médico anunciava que
ficaria alguns dias de férias. O argumento de que as mulheres
preferem e solicitam a cesárea também foi muito citado.
A justificativa
de que as mulheres pressionam o médico para que aceite fazer
cesárea ficou muito comprometida com os resultados de uma contundente
e extensa pesquisa, publicada no British Medical Journal em novembro
último.
Pesquisadores
das universidades do Texas (EUA), da Unicamp, Federal de Minas Gerais,
Federal do Rio Grande do Sul e Federal do Rio Grande do Norte estudaram
717 mulheres atendidas pelo SUS e 419 provenientes de consultórios
particulares das cidades de Natal, Belo Horizonte, São Paulo
e Porto Alegre.
As mulheres
foram entrevistadas duas vezes durante a gravidez (aos 4 e 8 meses de
gestação) e em torno de 30 dias após o parto. Contrariando
as justificativas, entre 70 e 80% das mulheres de ambos os grupos manifestaram
intenção de ter parto vaginal nas duas entrevistas durante
a gestação. A entrevista pós-natal indicou que
72% das pacientes particulares e 31% das atendidas pelo SUS tiveram
parto cesárea, números que não podem justificar
o desejo expresso das mulheres. Mais grave ainda, dois terços
das cesáreas particulares e quase uma quarta parte do setor público
foram com hora marcada.
Do ponto
de vista ético, poderíamos questionar se as razões
dadas pelos médicos justificam a realização de
uma cesárea. O que se alega habitualmente é a falta de
alternativas. Caso se considere essas argumentações aceitáveis,
a única alternativa possivelmente ética seria discutir
abertamente com a paciente e, se ela concordar, praticar a cesárea
por razões não médicas. Se isso já é
eticamente duvidoso, ou mesmo transgressão ética segundo
a FIGO, muito mais problemático é o que parece acontecer
na realidade.
A pesquisa
revelou que as razões que os médicos apresentaram para
realizar as cesáreas com hora marcada não são,
na maioria, as mesmas mencionadas durante o debate. Um dos responsáveis
pela análise dessas razões na pesquisa classificou-as
em quatro grupos: indicações não-médicas,
razões médicas que não justificam uma cesárea,
razões com justificativa duvidosa e indicações
médicas corretas. Ao comparar com os resultados, verificou-se
que apenas 13% tinham real indicação, 18% entre pacientes
SUS e 4% entre as particulares. Em apenas 29% dos casos a razão
dada foi abertamente não-médica e coincidia com os motivos
apresentados no debate realizado durante o Congresso. Em quase 60% dos
casos a razão "médica" apresentada não
justificava a conduta adotada ou era no mínimo duvidosa.
A incerteza
aumenta ainda mais ao comparar as mulheres que expressaram desejo de
ter parto cesáreo com as que queriam parto vaginal. A metade
das que queriam cesárea receberam francamente uma justificativa
não-médica para marcar a cesárea: férias
do médico, conveniência de horário, etc. Apenas
17% das que queriam parto vaginal receberam uma explicação
igualmente franca. Para quase dois terços do grupo que desejava
parto vaginal, foi dada uma razão "médica" que
não justificava a conduta ou que era, no mínimo, duvidosa.
Tudo indica, portanto, que a conduta franca de informar a paciente das
verdadeiras razões para marcar uma cesárea e permitir
que ela decida, se dá apenas em torno de um terço dos
casos sem indicação real de cesárea eletiva, e
que isso é três vezes mais provável quando a paciente
já expressou o desejo pessoal de ter parto cesáreo. Quando
a mulher expressa o desejo de um parto vaginal, a tendência é
criar um motivo médico que seja aceitável pela paciente
e pela família, o que constitui gravíssima transgressão
ética.
Cabe ressaltar
alguns dos muitos preceitos do Código de Ética Médica
(CEM), infringidos por tal prática desvirtuada. De acordo com
o Código de Ética, é vedado ao médico:
Art. 29
- Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados
como imperícia, imprudência ou negligência.
Art. 42 - Praticar ou indicar atos médicos desnecessários
ou proibidos pela legislação do País.
Art. 46 - Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento
e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável
legal, salvo em iminente perigo de vida.
Art. 48 - Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente
de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar.
Art. 56 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre
a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas,
salvo em caso de iminente perigo de vida.
Art. 57 - Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnósticos
e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
Art. 59 - Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico,
os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação
direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação
ser feita ao seu responsável legal.
Art. 60 - Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico,
complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas,
consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.
Art. 79 - Acobertar erro ou conduta antiética de médico.
Se o médico
foi pressionado pelas circunstâncias a adotar esse tipo de conduta,
sem perceber, no processo, que estava cometendo grave infração
ética, é importante lembrar os colegas que tal desvio
de conduta pode redundar em má prática da medicina, sujeita
às penalidades das leis. Estamos certos de que uma vez que o
médico entende e toma consciência do problema, modificará
a conduta para ajustá-la aos imperativos da ética no exercício
da profissão médica.
* Anibal
Faúndes é obstetra, professor titular de Obstetrícia
(aposentado) da Unicamp e Membro do Comitê de Ética da
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
(Figo).
* Ignez
Helena Oliva Perpétuo é médica sanitarista, doutora
em demografia, professora adjunta do Departamento de Demografia e pesquisadora
da Universidade Federal de Minas Gerais.
Publicado
orinigalmente no site do CREMESP
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