CESÁREA: ESCOLHER E PERDER
 

Dr. Marsden Wagner

"Chique demais para fazer força" alardeou uma manchete recente em um jornal de Londres quando uma integrante do grupo Spice Girls escolheu dar a luz por uma cesárea, mesmo não existindo nenhuma razão médica para isso. É uma boa idéia? Alguns obstetras americanos estão agora estimulando mulheres sem problemas médicos a escolher a cesárea, declarando que é o direito da mulher escolher qualquer tipo de parto que ela quiser.

POR QUE PROMOVER A CESÁREA?

Depois de uma década tentando baixar o número de cesáreas alguns obstetras estão agora repentinamente se revertendo e promovendo mais cesáreas. É ridículo supor que eles acabaram de descobrir os direitos das mulheres. Prova disso é a declaração emitida em 1998 pelo American College of Obstetricians e Gynecologists (Associação Americana de Ginecologistas e Obstetras) estimulando fortemente médicos e hospitais a "simplesmente dizer não" quando uma família pede permissão para fazer um vídeo do parto – são os obstetras colocando o medo de ações judiciais na frente dos valores familiares e direitos das mulheres. Mas eles estão usando a retórica dos direitos das mulheres para conseguir para eles o que eles querem – um parto cirúrgico. Por quê?

Há três razões fortes pelas quais alguns obstetras estão promovendo mais cesáreas. Primeiro, é a única forma de poder manter seus estilos atuais de prática e qualquer semblante de uma vida pessoal decente. Um parto normal leva uma média de 12 horas e acontece a qualquer hora – 0 h e 7hs. A cesárea leva 20 minutos e pode ser marcada convenientemente. Não deixe os médicos tentarem negar que eles fazem isso por conveniência – uma análise científica de certidões de nascimento mostra que o nascimento é mais comum de segunda à sexta, das 9 às 17 horas e até a cesárea de emergência é mais comum de segunda a sexta, das 9 às 17 horas.

Um episódio do seriado "E.R." mostrou uma mulher grávida em trabalho de parto com convulsões. O médico do Pronto Socorro perguntou à enfermeira onde estava o obstetra da mulher e a resposta foi: "Do outro lado da cidade em seu consultório atendendo pacientes". Se uma mulher acerta com um obstetra e acha que ela vai tê-lo por perto durante o trabalho de parto, ela está redondamente enganada. Exceto por visitas breves e ocasionais, o obstetra não vai estar com ela durante as muitas horas de trabalho de parto mas vai deixar o seu monitoramento para uma enfermeira ocupadíssima, e um telefone.

Nenhum outro médico tenta assumir tarefas como ginecologistas e obstetras – monitorar a distância e correr para pegar mais de 4 milhões de partos por ano nos EUA, fazer as consultas pré-natais em todas essas mulheres, conduzir os 10% de partos que desenvolvem complicações, fazer planejamento familiar, ginecologia preventiva em todas as mulheres incluindo exames para câncer de mama e de colo de útero, fazer cirurgias ginecológicas de pequeno e grande porte. A única forma que eles podem possivelmente começar a administrar este fluxo crescente é colocar a parte que consome mais tempo – parto normal – sob controle e isto é precisamente o que uma cesárea faz.

A segunda forte razão pela qual os obstetras querem mais cesáreas é para evitar ações judiciais. Um estudo dos casos nos quais o bebê morreu no parto e a família processou o médico mostra que em aproximadamente dois terços dos casos a razão número um pela qual o bebê morreu foi porque o médico não estava lá, e quando a enfermeira telefonou para o médico, houve falha de comunicação.

Portanto mais de 70% dos obstetras já foram processados uma ou mais vezes e eles estão desesperados para ficar fora do tribunal, onde diferentemente do hospital, eles estão fora do controle. Quando uma cesárea não é feita e o bebê não é perfeito, o médico se coloca em risco de poder ser dito que ele não fez todo o possível. Mas quando uma cesárea é feita, é uma forma de seguro contra ações judiciais – todo o possível parece ter sido feito – apesar de que agora é a mulher e o bebê, como veremos em breve, que estão em risco.

A terceira razão para promover a cesárea está relacionada com a terrível crise atual da obstetrícia nos Estados Unidos. O público, políticos, HMOs (Health Maintenance Organization – Organização de Manutenção da Saúde) estão percebendo rapidamente que é uma total insanidade ter especialistas altamente treinados capazes de fazer operações ginecológicas de 6 horas em mulheres com câncer avançado, para aconselhar mulheres grávidas saudáveis sobre suas vidas sexuais e também recepcionar bebês perfeitamente normais no parto. Isto é análogo a ter um cirurgião pediátrico para tomar conta de uma criança normal de dois anos. Obstetrizes (do inglês midwife) custam muito menos, e diferentemente das enfermeiras, tiveram anos de treinamento em assistência durante o trabalho de parto e parto. Além disto, uma pesquisa recente financiada pelo governo dos EUA prova que as obstetrizes são tão seguras quanto os obstetras para os mais de 80% de partos sem complicações médicas. Este estudo de mais de 4 milhões de partos descobriu que nos partos de baixo risco atendidos por obstetrizes há muito menos bebês mortos do que partos de baixo risco atendidos por médicos. Portanto há hoje um rápido crescimento no número de obstetrizes nos EUA com mais partos atendidos a cada ano – o maior HMO no Novo México emprega mais obstetrizes do que médicos e elas atendem a maioria dos partos. Motivar mais cesáreas é a tentativa desesperada de alguns obstetras de ter mulheres a escolherem o tipo de parto que somente eles podem fazer – a cesárea.

Então quando alguns obstetras obtêm sucesso em convencer algumas mulheres a escolher a cesárea, em uma só ação os médicos ganham enorme conveniência, reduzem ações judiciais e acabam com a concorrência – as obstetrizes.

A CESÁREA É SEGURA?

As mulheres só escolherão a cesárea se elas estiverem convencidas de que é seguro para elas e para seus bebês. Um dos primeiros esforços dos obstetras para incentivar a escolha por uma cesárea foi tomar as evidências científicas dos riscos da mãe e torturar os dados até eles confessarem o que eles queriam.

Um exemplo. Uma propaganda obstétrica em revistas populares e profissionais diz que pesquisas mostram que 60% das mulheres que têm parto normal têm incontinência urinária e fecal. Mas uma leitura cuidadosa dos artigos científicos dos quais eles estão falando revela algo muito diferente. A propaganda joga todas as mulheres com partos normais em um mesmo grupo ao invés de fazer o que os pesquisadores fizeram – dividi-las em grupos de acordo com o risco. Quando a análise do risco foi feita, eles descobriram que mulheres em alto risco de incontinência urinária e fecal tiveram um grande número de partos, tiveram bebês pesando mais de dez libras ao nascimento e o mais importante, foram vítimas de intervenções desnecessárias e agressivas durante o trabalho de parto e parto.

Por exemplo, nos últimos dez anos o uso de drogas poderosas e perigosas para iniciar ou acelerar o trabalho de parto foi de 10% para 20% de todos os partos. Estas drogas fazem o trabalho de parto anormal, com contrações violentas que podem danificar o útero. Umas dessas drogas, Cytotec, não é nem aprovada pelo FDA para tal uso, o fabricante da droga emite um aviso dizendo para os médicos nunca usarem a droga em mulheres grávidas e depois de uma revisão cuidadosa de todas as pesquisas sobre essa droga, os melhores cientistas advertem para não usá-la para este fim. E ainda o Cytotec vem sendo usado em mulheres grávidas para este fim por milhares de médicos, um tipo de obtetrícia acima da lei que ignora completamente todas as autoridades e os últimos dez anos viram centenas de mulheres com rupturas uterinas e muitos bebês com danos cerebrais e mortos como resultado.

Outras intervenções agressivas, como episiotomia (obstetras cortam os músculos ao redor da abertura vaginal), e o uso de fórceps ou vácuo extrator para puxar o bebê para fora, causam problemas retais e urinários depois. Os cirurgiões tornaram o parto um procedimento cirúrgico, causaram danos nos corpos das mulheres e estão agora sugerindo que a solução é incentivar uma cirurgia ainda mais radical e agressiva – a cesárea. A solução é menos cirurgias desnecessárias, não mais.

Uma cesárea eletiva sem emergência tem uma chance 2,84 vezes maior de morte da mulher do que se ela tiver um parto normal. Esta quantidade de mulheres mortas é baseada nos dados de 150.000 cesáreas eletivas e não de emergência, dando evidências fortes mais do que suficientes de seu perigo. Pode ser estimado com confiança que pelo menos 12 mulheres americanas morrem todo ano por causa de uma cesárea eletiva desnecessária.

Além do risco de morrer, mulheres que escolhem a cesárea correm muitos outros riscos que acompanham uma cirurgia abdominal de grande porte – incidentes anestésicos, danos aos vasos sangüíneos com grande hemorragia, infecções freqüentes, extensão acidental da incisão uterina, danos à bexiga e outros órgão abdominais, cicatrizes internas e aderências levando a problemas intestinais doloridos e relações sexuais igualmente doloridas.

Mas os riscos das mulheres que escolhem a cesárea não terminam no parto, Ela tem menor chance de conseguir engravidar de novo e se ela engravidar, ela tem chances muito maiores de que sua gravidez ocorrerá fora do útero, uma situação que nunca produzirá um bebê vivo mas traz risco de vida para a mulher. Além do mais, se ela obtiver sucesso em gestar seu próximo bebê até o fim da gravidez, devido a cicatriz tão grande em seu útero, ela tem um risco muito maior da placenta descolar antes do bebê nascer ou do útero romper como um pneu explodindo – condições que trazem um risco enorme de um bebê com danos cerebrais ou morto.

E sobre os riscos para o bebê? Recentemente no programa de TV "Good Morning America" (Bom Dia América), eu estava debatendo a escolha da cesárea com um obstetra que disse: "Para o bebê, os riscos são muito maiores em um parto normal do que numa cesárea". É chocante que uma informação tão claramente falsa do ponto de vista científico seja dada para o público americano. Uma cesárea de emergência pode salvar a vida de um bebê, mas quando não há indicação médica para ela, somente a escolha da mulher, não há evidência científica para sugerir qualquer benefício para o bebê, mas muitos dados provando muitos riscos. Como os dois parágrafos seguintes provam, a mulher que escolhe a cesárea põe seu bebê em um perigo desnecessário.

Para começar, em 2% a 6% de todas as cesáreas, quando o médico abre com um corte a barriga de uma mulher, ele corta o bebê. E muito mais sério, bebês nascidos de cesáreas eletivas trazem riscos muito maiores de taquipnéia transitória e de prematuridade, ambos grandes causadores de mortes de recém-nascidos. Se os médicos somente esperassem, na mulher que tem uma cesárea eletiva, até que o trabalho de parto se iniciasse espontaneamente, o risco destas duas condições seria menor. Mas esperar até o trabalho de parto começar elimina a conveniência para o obstetra de marcar o procedimento. Que os médicos não esperam, mas marcam a cesárea, prova que a conveniência tem uma prioridade maior do que a segurança do bebê.

A estes risco para o bebê têm que ser adicionados os muitos riscos sérios para os futuros bebês nascidos da mulher que escolheu uma cesárea – riscos delineados acima.

O fato de algumas mulheres estarem escolhendo a cesárea, sugere fortemente que elas não são informadas dos riscos para elas e nem dos riscos para seus bebês.

ESCOLHER UMA CESÁREA É ETICAMENTE JUSTIFICÁVEL?

Sim, as mulheres devem ter controle absoluto sobre seus próprios corpos. Segue logicamente que elas podem escolher qualquer procedimento médico que quiserem? A resposta não é tão simples. Se uma mulher vai a um obstetra exigindo uma circuncisão feminina em sua filha, deveria o médico fazê-la? A maioria das mulheres americana diria não e a maioria dos obstetras, incluindo aqueles promovendo os direitos das mulheres escolherem a cesárea, muito provavelmente também diriam não.

Em um artigo recente em uma revista científica obstétrica, o Presidente de American Collegge of Obstetricians and Gynecologists incita os médicos a encorajarem as mulheres a escolher uma cesárea e citam o Brasil como um exemplo maravilhoso de honra à escolha das mulheres pela cesárea. Tendo passado um mês lá recentemente, eu vi com meus próprios olhos como o Brasil é um exemplo trágico do que acontece quando os médicos se afastam das indicações médicas para a cirurgia – hospitais com 100% de cesáreas, estados inteiros com 50% de cesáreas e nestas áreas, com essas taxas extremas de cesáreas, a taxa de mulheres morrendo próximo ao parto está, não surpreendentemente, subindo. E estudos mostram que as mulheres no Brasil querem cesárea porque na sua cultura machista temem perder seus homens se elas não têm o que os médicos chamam de uma "vagina de lua-de-mel". É isso que queremos para os Estados Unidos?

Uma mulher surda não pode fazer uma escolha entre Mozart e Beethoven. "Escolha" sem informação completa não é escolha. A questão ética chave não é o direito de escolher ou exigir um procedimento cirúrgico de grande porte para o qual não há indicação médica, mas o direito de receber e discutir informações completas e não tendenciosas, anteriormente a qualquer procedimento médico ou cirúrgico. Isto requer revelação obrigatória de todos os riscos conhecidos de uma cesárea eletiva dada às mulheres na entrada do hospital (não quando ela está no auge do trabalho de parto ou sendo preparada para a cirurgia), assim como dando a elas seus direitos de Miranda*. Isto é muito diferente do que acontece hoje: na entrada do hospital é dada a mulher uma folha de papel para que ela assine, que não é para sua educação ou benefício, mas para proteger o médico e o hospital de ação judicial, essencialmente dando a eles carta branca para fazerem com ela o que quiserem.

A informação dada à mulher para decidir que tipo de parto ela terá, tem que vir de uma fonte neutra e não tendenciosa como Federal Centers for Disease Control (Centros Federais de Controle de Doenças) ou outros cientistas. Qualquer informação provinda de organizações profissionais como o American College of Obstetricians and Gynecologists será inevitavelmente tendenciosa, pois o objetivo número um de qualquer organização profissional é proteger o interesse de seus membros. Como resultado, a informação disponível para os obstetras pode ser tendenciosa, gerada por firmas comerciais interessadas em lucros ou por organizações profissionais interessadas em promover dados mais favoráveis para os médicos sobre procedimentos. O resultado: muitos obstetras mal informados e não qualificados para fornecer informações completas e não tendenciosas para as mulheres.

Eticamente falando, os médicos, assim como as mulheres, têm direitos a respeito do cuidado médico. É bem estabelecido nos EUA que nenhum médico é obrigado a fazer algo contra sua crença religiosa. Pelas mesmas razões, o médico não pode usar "ela quis" como desculpa para fazer o que ele quer fazer de qualquer forma. A primeira obrigação de um clínico é com o bem estar de seu paciente e se uma mulher pede por uma cesárea para qual o médico não consegue encontrar indicação e que, pelo melhor do seu conhecimento, traz riscos para a mulher e seu bebê que compensam qualquer benefício possível, o médico tem o direito, talvez até o dever, de recusar-se a fazer a cesárea. Ninguém está apontando uma arma para a cabeça dele.

É por isso que a organização que conglomera todas as organizações obstétricas de nível nacional (incluindo o American College of Obstetricians and Gynecologists) emitiu uma declaração em 1999: "Devido a evidências fortes de que o benefício em cadeia não existe, realizar uma cesárea não é eticamente justificável".

CUSTO

Apesar de ser verdade que o estilo atual de prática de muitos obstetras americanos resulta em partos normais desnecessariamente caros com tantas intervenções desnecessárias, sugerir que um parto normal é quase tão caro quanto uma cesárea é absurdo. A cesárea, com os custos do centro cirúrgico, um ou mais cirurgiões, anestesista, enfermeiras cirúrgicas, instrumentos, sangue para transfusão, internação mais longa no pós-operatório, etc, não se compara ao custo de um parto normal hospitalar.

E os custos da cesárea eletiva a longo prazo são enormes, com mais bebês com taquipnéia transitória na UTI, cirurgias de emergência por mais gestações fora do útero, cirurgias de emergência por mais placentas que descolam e causam hemorragia, mais cirurgias de emergência por úteros rompidos, etc. Já hoje pode ser confiavelmente estimado que mais de um bilhão de dólares por ano nos EUA são desperdiçados em cesáreas eletivas desnecessárias.

Se uma cesárea é feita somente porque a mulher requer assim, quem paga por isso? Se uma mulher requer um aumento de seios, a maioria dos convênios médicos e HMOs (Health Manintenance Organization – Organização de manutenção da Saúde) não pagará. Enquanto é próximo do impossível para um cirurgião encontrar uma razão médica para aumento de seios, é muito fácil para o obstetra encobrir uma cesárea a pedido apresentando uma justificativa médica como "falta de dilatação", etc. Esta é uma prática bem conhecida – atesta uma citação de um livro popular atualmente: "As mulheres escolhem ter uma cesariana porque elas querem manter o tônus vaginal de uma adolescente, e os médicos encontram uma explicação médica que vai de encontro ao convênio médico". Tal fraude difundida nos convênios significa que quando um convênio, não inteligentemente, paga por uma cesárea escolhida pela mulher, inevitavelmente o preço do prêmio tem que subir e todos aqueles que têm convênio com aquela empresa estão pagando pelas cesáreas desnecessárias – o público está pagando pela cesárea de escolha.

CONCLUSÃO

As mulheres corretamente lutam para não serem controladas por homens. Mas se as mulheres aceitam o modelo de assistência obstétrica que vê o parto como algo que acontece às mulheres ao invés de algo que as mulheres fazem, elas abrem mão de qualquer chance de controlar seus próprios corpos e fazer escolhas verdadeiras. Mulheres que exigem informação, mas somente obtêm informações selecionadas e favoráveis aos médicos aderem, não inteligentemente, à posição obstétrica e chamam isso de direito das mulheres. E tragicamente, aquelas mulheres que então escolhem a cesárea, perdem a oportunidade de experimentar o poder de seus corpos e perdem a oportunidade de experimentar o nascimento de seus próprios bebês. Escolher e perder.

* N. T.: Os direitos de Miranda, ou "Miranda rights", são os direitos básicos do cidadão, alicerce da liberdade civil, que são por exemplo, citados no caso de uma prisão "Você tem o direito de se manter em silêncio, tudo que você disser pode e será usado contra você no tribunal (...)".

MARSDEN WAGNER

Marsden Wagner concluiu seu treinamento médico na Universidade da Califórnia. Depois da especialização e da prática como pediatra e neonatologista, ele completou mais dois anos de pós graduação na UCLA em ciência da medicina e saúde pública antes de embarcar em uma carreira como um epidemiologista perinatal nos Estados Unidos e Dinamarca. Durante 15 anos como Responsible Office for Maternal and Child Health for the European office of OMS (que representa 32 países), trabalhou incansavelmente para promover o cuidado perinatal seguro e eficaz em países industrializados. Continua a viver na Dinamarca, onde trabalha como um consultor para a OMS, UNICEF, para o governo e organizações não govermentaais. 
 

Dr. Marsden Wagner Médico Pediatra e Neonatologista, Dinamarca