ULTRASSOM: MAIS PREJUDICIAL QUE BENÉFICO?
 
Dr. Marsden Wagner

 
ULTRASSOM: MAIS PREJUDICIAL QUE BENÉFICO?

A história do ultrassom começa em julho 1955 quando um obstetra escocês, Ian Donald, tomou emprestada uma máquina industrial de ultrassom usada para detectar falhas no metal e testou em alguns tumores, que tinham sido removidos previamente e usando um pedaço de carne como controle. Descobriu que os diferentes tumores produziram ecos diferentes. Logo Donald já usava o ultrassom não somente para tumores abdominais nas mulheres mas também em mulheres grávidas. Artigos pipocaram nos jornais médicos, e seu uso se espalhou rapidamente em todo o mundo. 
 

A disseminação do ultrassom na obstetrícia clínica é refletida nas afirmações inapropriadas feitas na literatura médica a respeito do que seria seu uso adequado: "Uma das lições da história é que ela naturalmente se repete. O desenvolvimento do ultrassom obstétrico espelha assim a aplicação à gravidez humana de raios X diagnósticos". Ambos, em alguns anos após a descoberta, eram usados para diagnosticar a gravidez e medir o crescimento e normalidade do feto. Em 1935 foi dito que "o trabalho pré-natal sem o uso rotineiro dos raios X não é mais justificável do que seria o tratamento das fraturas" (Reece 1935). Em 1978: "pode-se afirmar sem ressalvas que a obstetrícia e a ginecologia modernas não podem ser praticadas sem o uso do ultrassom diagnóstico" (Hassani 1978). Dois anos mais tarde, foi dito que o "agora o ultrassom não é mais um teste de diagnóstico aplicado a algumas gravidezes consideradas em termos clínicas como sendo de risco. Pode agora ser usado para analisar todas as gravidezes e deve ser considerado como uma parte integral do cuidado pré-natal" (Campbell Little 1980). Em nenhumas destas datas as evidências habilitavam os autores para fazerem estas afirmações. 
 

Não foram somente os médicos que tentaram promover o ultrassom com afirmações que vão além dos dados científicos. Os interesses comerciais também têm promovido ativamente o ultrassom, e não somente os médicos e os hospitais. Por exemplo, uma propaganda lida extensamente em um jornal de domingo (The Times, Londres) clamava: Toshiba decidiu projetar um equipamento diagnóstico que seria absolutamente seguro... O nome: Ultrassom. Uma organização do consumidores na Grã Bretanha queixou-se à "Advertising Standards Authority" (NT: órgão de regulamentação da publicidade) de que a Toshiba estaria fazendo uma afirmação não verdadeira, e a queixa foi acatada. Em muitos países, a aplicação comercial do ultrassom durante a gravidez é amplamente difundida, oferecendo "visão do bebê ", "ultrassom recreativo" e "encontre seu bebê " com fotografias e gravação em fitas de vídeo.
 

A extensão na qual os médicos não obstante seguiram tal conselho cientificamente injustificado, e o grau no qual esta tecnologia proliferou, podem ser ilustrados por dados recentes de três países. Na França, em um ano, três milhões de exames por ultrassom foram feitos em 700.000 mulheres grávidas --- uma média de mais de quatro ecografias por gravidez. Esses exames custaram aos contribuintes franceses mais do que todos os outros procedimentos terapêuticos e diagnósticos feitos nestas mulheres grávidas. Na Austrália, onde o serviço de saúde paga por quatro ecografias rotineiras, a conta do ultrassom obstétrico em um ano recente foi de 60 milhões de dólares australianos. Um editorial de 1993 no USA Today faz hoje a seguinte afirmação: "O primeiro retrato bebê --- um ultrassonograma intra-uterino de US$200 --- é uma adição simpática a todo o álbum de família. Mas será que os ultrassonogramas medicamente valem 1 bilhão dos escassos dólares da saúde pública da nação? Essa é a pergunta feita por um estudo americano esta semana. Chegou-se à conclusão que os ultrassonogramas que os doutores prescrevem rotineiramente para mulheres grávidas saudáveis não fazem qualquer diferença à saúde de seus bebês ". 
 

Depois que uma tecnologia se espalhou extensamente na prática clínica, a etapa seguinte é que os administradores da saúde pública aceitem-na como um cuidado padrão financiado pelo setor público da saúde. Diversos países europeus têm agora a política oficial de oferecer um ou mais ultrassons rotineiros durante a gravidez. Por exemplo, em 1980 o programa de diretrizes para cuidados da maternidade na Alemanha Ocidental indicou a direito de cada mulher grávida a pelo menos duas ecografias durante a gravidez. A Áustria seguiu rapidamente o terno, aprovando duas ecografias rotineiras. Os dados científicos justificam o uso tão difundido e esse enorme custo do ultrassom? 
 

QUANDO O ULTRASSOM É ÚTIL?
 

Ao avaliar a eficácia do ultrassom na gravidez, é essencial fazer a distinção entre seu uso seletivo para indicações específicas e seu uso rotineiro como um procedimento de triagem. Essencialmente, o ultrassom provou ter seu valor em um punhado de situações específicas em que o diagnóstico "permanece incerto depois que o histórico clínico foi verificado e o exame físico foi executado". E ainda, ao se levar em consideração se os benefícios compensam os custos do ultrassom usado rotineiramente, as evidências científicas ainda não deram suporte ao uso rotineiro.
 

Uma das justificativas mais comuns dadas hoje para a exploração rotineira por ultrassom é na detecção do crescimento intra-uterino retardado (CIUR). Muitos clínicos insistem que o ultrassom é o melhor método para a identificação desta circunstância. Em 1986, uma revisão profissional de 83 artigos científicos sobre ultrassom mostrou que "para a detecção do crescimento intra-uterino retardado, o ultrassom deve ser executado somente em uma população de alto risco". Em outras palavras, as mãos de uma obstetriz ou obstetra experiente examinando o abdômem de uma mulher grávida são tão apropriadas quanto a máquina do ultrassom para detectar o CIUR. A mesma conclusão foi feita por um estudo na Suécia, comparando a medição repetida do tamanho do útero por uma obstetriz com a medição repetida através de ultrassom do tamanho da cabeça do feto em 581 gravidezes. O relatório conclui: "Medidas do tamanho do útero são mais eficazes do que medidas ultra-sônicas para o diagnóstico pré-natal do crescimento intra-uterino retardado".
 

Se os médicos continuarem a tentar detectar CIUR com ultrassom, o resultado será altas taxas de resultados falso-positivos. Os estudos mostram que mesmo sob circunstâncias ideais, o que não existe na maioria das vezes, é provável que mais da metade dos resultados "positivos" para CIUR obtidos por ultrassom é falsa, e a gravidez é de fato normal. A implicação deste fato é a possível geração de ansiedade na mulher e o provável uso de mais intervenções desnecessárias.
 

Há um outro problema em se usar o ultrassom para diagnosticar CIUR. Um dos princípios básicos dos exames deve ser de executá-los somente para as circunstâncias nas quais você pode fazer algo. No presente, não há qualquer tratamento para CIUR, nenhuma maneira de retardar ou parar o processo do crescimento demasiado lento do feto e retorná-lo ao normal. Dessa forma, é difícil ver como o ultrassom para diagnose do CIUR poderia melhorar o resultado da gravidez. 
 

Ficamos com a conclusão de que, em relação ao CIUR, nós somente podemos realizar alguma prevenção através de intervenções sociais (programas de nutriçao e de abuso de drogas), tem diagnóstico bastante impreciso, e não há tratamento. Se este for o modelo atual, não há nenhuma justificativa para que os médicos usem o ultrassom rotineiro durante a gravidez para o manejo do CIUR. Seu uso deve ser limitado nas pesquisas sobre CIUR.
 

Uma vez mais é interessante ver o que aconteceu com a introdução da idéia de segurança de raios X durante a gravidez. Os raios X foram usados em mulheres grávidas por quase 50 anos e supunha-se que fossem seguros. Em 1937, um livro texto padrão para o cuidado pré-natal indicou: "tem sido freqüentemente perguntado se a passagem de raios de X através da criança oferece algum perigo à vida dela; pode ser dito de vez que não há qualquer perigo se o exame for realizado por um radiologista competente". Uma edição posterior do mesmo livro texto indicava: "Sabe-se agora que o uso irrestrito de Raio X no feto causou o câncer infantil ". Esta história ilustra o perigo de se presumir segurança. A esse respeito uma afirmação de um livro-texto de 1978 é relevante: "Uma das grandes virtudes do ultrassom diagnóstico tem sido sua aparente segurança. Nos niveis de energia atualmente utilizados o ultrassom diagnóstico parece não apresentar efeitos deletérios ou prejudiciais... toda a evidência disponível sugere que é uma modalidade muito segura". 
 

Que o ultrassom durante a gravidez não pode ser simplesmente presumido com inofensivo, é sugerido por bons trabalhos científicos na Noruega. Acompanhando crianças até a idade de oito ou nove anos, filhas de mães que fizeram parte de dois estudos controlados de ultrassom rotineiro na gravidez, eles puderam demonstrar que a ultrassonografia rotineira estava associada com um sintoma de possíveis problemas neurológicos. 
 

No que diz respeito à busca ativa por comprovação de segurança, um editorial no Lancet, um jornal médico britânico, diz: "Não houve nenhuma pesquisa controlada randomizada de extensão adequada para se avaliar se há efeitos adversos no crescimento e desenvolvimento das crianças expostas ao ultrassom no útero. De fato, os estudos necessários para verificar a segurança podem nunca ser feitos, por causa da falta do interesse em tal pesquisa ". 
 

A questão da segurança fica mais complicada pelo problema das condições da exposição. Claramente, qualquer bio-efeito que possa ocorrer em conseqüência do ultrassom depende da dose do ultrassom recebido pelo feto ou pela mulher. Mas não há nenhum padrão nacional ou internacional para as características de emissão do equipamento do ultrassom. O resultado é a situação chocante descrita em um comentário do British Journal of Obstetrics and Gynaecology, em que os aparelhos de ultrassom usados em mulheres grávidas variam na potência de emissão de extremamente alta a extremamente baixa, todas com efeito equivalente. O comentário diz que, "se os equipamentos com as potências mais baixas demonstram ser adequadas ao diagnóstico, como poderia alguém possivelmente justificar expor uma paciente a uma dose 5.000 vezes maior?". A nota vai adiante ao incitar diretrizes do governo em relação à potência dos equipamentos de ultrassom e pedir uma legislação que obrigue os fabricantes do equipamento a indicarem as características de emissão. Até onde se saiba, isto ainda não foi feito em nenhum país.
 

A segurança também é claramente relacionada à habilidade do operador do ultrassom. No presente, não há qualquer treinamento ou certificação conhecidos para médicos usuários de ultrassom em qualuqer país. Em outras palavras, a máquina do nascimento não tem qualquer teste de habilitação para seus motoristas.
 

VENDO ADIANTE: O ULTRASSOM E O FUTURO
 

Embora o ultrassom seja caro, a avaliação rotineira por ultrassom seja de utilidade duvidosa e o procedimento ainda não seja comprovadamente seguro, esta tecnologia é usada extensamente, e seu uso tem crescido rapidamente e sem controle. Não obstante, as políticas de saúde são lentamente implantadas. Nenhum país é conhecido por ter políticas desenvolvidas no que diz respeito aos padrões para esses equipamentos, nem pelo treinamento e certificação dos operadores. Alguns países industrializados começam a responder aos dados que demonstram a falta de eficácia na exploração rotineira por ultrassom de todas as mulheres grávidas. Nos Estados Unidos, por exemplo, uma conferência de consenso sobre imagem diagnóstica por ultrassom na gravidez concluiu que "os dados sobre a eficácia clínica e a segurança não permitem a recomendação do ultrassom rotineiro por enquanto; há a necessidade de experimentações clínicas multidisciplinares controladas e randomizadas para uma avaliação adequada ". 
 

A Dinamarca, Suécia, e o Reino Unido fizeram semelhantes declarações contra o uso rotineiro do ultrassom. A Organização Mundial da Saúde (OMS), numa tentativa de estimular governos para desenvolver uma política nesta questão, publicou a seguinte declaração: 
 

"A Organização Mundial da Saúde salienta que as tecnologias ligadas à saúde deveriam ser avaliadas com profundidade antes de terem seu uso extensamente difundido. O exame por ultrassom durante a gravidez tem atualmente seu uso difundido sem avaliação suficiente. A pesquisa demonstrou sua eficácia para determinadas complicações da gravidez, mas o material publicado não justifica o uso rotineiro do ultrassom em mulheres grávidas. Há também informação insuficiente no que diz respeito à segurança do uso do ultrassom durante a gravidez. Ainda não há também qualquer avaliação detalhada, multidisciplinar do uso do ultrassom durante a gravidez, incluindo: eficácia clínica, efeitos psicológicos, considerações éticas, implicações legais, relação custo- benefício e segurança. 
 

A OMS endossa fortemente o princípio de escolha consciente no que diz respeito ao uso da tecnologia. Os agentes de saúde têm a responsabilidade moral: de informar inteiramente o público sobre o que é sabido e não sabido sobre os exames de ultrassom durante a gravidez; e de informar inteiramente cada mulher antes de um exame de ultrassom e na indicação clínica do ultrassom, sobre os benefícios esperados, os riscos potenciais e as alternativas disponíveis, se houver."
 

Esta declaração, infelizmente, é da mesma forma relevante hoje. Durante os anos 80 e o início dos anos 90, alguns de nós levantavam perguntas sobre a eficácia e a segurança do ultrassom fetal. Nossa voz de precaução, entretanto, era como um grito na selva enquanto a tecnologia proliferava. Então, durante um mês no final de 1993, dois trabalhos científicos marcantes foram publicados. 
 

O primeiro trabalho, um experimento randômico sobre a eficácia do exame rotineiro por ultrassom, estudou o resultado em mais de 15.000 mulheres grávidas que: ou receberam duas ecografia rotineiras na 15ª a 22ª semana e 31ª a 35ª semana, ou fizeram o exame somente por indicações médicas. Os resultados mostraram que o número médio dos ultrassonogramas no grupo do ultrassom era 2,2 e no grupo de controle (para a indicação somente) era 0,6. A taxa do resultado adverso (morte fetal, morte neonatal, morbidade neonatal), bem como a taxa da nascimento prematuro e a distribuição de peso dos recém nascidos, foi o mesmo para ambos os grupos. Além disso, nas palavras do autor: "A detecção ultra-sônica de anormalidades congênitas não tem nenhum efeito no resultado perinatal". Finalmente nós temos um experimento clínico randômico de tamanho suficiente para concluir que não há valor na avaliação rotineira por ultrassom durante a gravidez. 
 

O segundo trabalho marcante, também uma pesquisa randomizada controlada, analisava a segurança dos exames de ultrassons pré-natais repetidos. Enquanto a finalidade original do experimento era desejosamente demonstrar a segurança do ultrassom repetida, os resultados foram opostos. De 2.834 mulheres grávidas, 1.415 fizeram os exames de ultrassom nas 18ª, 24ª, 28ª, 34ª e 38ª semanas gestacionais (grupo intensivo), enquanto as outras 1.419 fizeram um único ultrassom na 18ª semana (grupo regular). A única diferença entre os dois grupos foi (um terço mais) um aumento significativo (1/3 a mais) de retardo do crescimento intra-uterino no grupo intensivo. Esta descoberta séria e importante alertou os autores para declararem: "Parece prudente limitar as avaliações fetais por ultrassom aos casos nos quais a informação tenha uma importância clínica provável". Ironicamnte, é provável agora que o ultrassom possa conduzir à condição de CIUR, para cuja detecção o seu uso tem sido justificado.
 

Embora nós tenhamos agora os dados científicos suficientes para poder dizer que a exploração prenatal rotineira por ultrassom não tem nenhuma eficácia e pode muito bem ter riscos, seria ingênuo pensar que seu uso rotineiro não continuará. 
 

Infelizmente, os médicos são estão sendo adequadamente treinados nos princípios do método científico. Será uma luta preencher a lacuna entre estes dados científicos novos e prática clínica. 
 

MARSDEN WAGNER

Marsden Wagner concluiu seu treinamento médico na Universidade da Califórnia. Depois da especialização e da prática como pediatra e neonatologista, ele completou mais dois anos de pós graduação na UCLA em ciência da medicina e saúde pública antes de embarcar em uma carreira como um epidemiologista perinatal nos Estados Unidos e Dinamarca. Durante 15 anos como Responsible Office for Maternal and Child Health for the European office of OMS (que representa 32 países), trabalhou incansavelmente para promover o cuidado perinatal seguro e eficaz em países industrializados. Continua a viver na Dinamarca, onde trabalha como um consultor para a OMS, UNICEF, para o governo e organizações não govermentaais. 
 

Extraído e adaptado de: Pursuing the Birth Machine: The Search for Appropriate Birth Technology, copyright 1994 Marsden Wagner, publicado por ACE Graphics.

NOTAS

1. A, Oakley, The Captured Womb (Oxford, England: Blackwell Publishing, 1984). 

2. B. Beech and J. Robinson, "Ultrassom? Unsound?" Association for the Improvement in Maternity Services Journal 5 (1993), pp. 3-26. 

3. J. Newnham, in a personal correspondence (1992). 

4. "Diagnosstic Ultrassom in Pregnancy," Lancet (28 Jul 1984), pp. 201-202. 

5. J. Neilson and A. Grant, Ultrassom in Pregnancy," in I. Chalmers, M. Enkin, and M. Kerse, eds., Effectice Care in Pregnancy and Childbirth (Oxford, England: Oxford University Press, 1991), p.435. 

6. Ibid., p.424. 

7. J. Cnattingius, "Screening for Intrauterine Growth Retardation" (PhD diss., Uppsala University, Sweden, 1984). 

8. R. Salmond, "The Uses and Values of Radiology in Obstetrics," in F. Browne, ed., Antenatal and Postnatal Care, 2nd ed. (London: J. & A. Churchill, 1937). 

9. J. Chassar Moir, "The Uses and Values of Radiology in Obstetrics," in F. Browne, ed., Antenatal and Postnatal Care 9th ed. (London: J. & A, Churchill, 1960). 

10. S. Hassani, Ultrassom in Gynecology and Obstetrics (New York: Springer Verlag, 1978). 

11. K. Salveson, L. Vatten, S. Eiknes, K. Hughdahl, and L. Bakketeig, "Routine Ultrasonography in Utero and Subsequent Handedness and Neurological Development", British Medical Journal 307 (1993), pp. 159-169. 

12. See Note 4. p.202. 

13. "Diagnostic Ultrassom Imaging in Pregnancy," Consensus Development Conference Statement 5, no. 1 (Washington, DC: National Institute of Health,1984). 

14. See Note 4. 

15. "Diagnostic Ultrassom in Pregnancy: WHO View on Routine Screening," Lancet 2 (1984), p. 361. 

16. See Note 2. 

17. B. G. Ewigman, J.P. Crane, D. Frederick, F.D. Frigoletto, M. L. LeFevre, R.P. Bain, D. McNellis, and RADIUS study group, "Effect of Prenatal Ultrassom Screening on Perinatal Outcome", New England Journal of Medicine 329, no.12 (1993), pp. 821-827. 

18. J. Newnham, S. F. Evans, C. A. Michael, F. J. Stanley, and L. I. Landau, "Effects of Frequent Ultrassom During Pregnancy: A Randomised Controlled Trial", Lancet 342 (1993), pp. 887-891. 

19. Ibid., p.890. 

Para mais informações sobre ultrassom e assuntos relacionados, veja os seguintes artigos nos volumes da revista Mothering: "Diagnostic Ultrassom," no. 19, p. 57; "Ultrassom," no. 24 , p. 27; "How Sound is Ultrassom?" no. 34, p. 73; "The Trouble with Ultrassom" no. 57, p. 73.
 

Traduzido por Amigas do Parto e publicado sob licença do autor
 
Dr. Marsden Wagner
Médico Pediatra e Neonatologista, Dinamarca


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